Metodebok for sykehjemsleger

Anemiutredning

1. Bakgrunn

  • Anemi er hyppig forekommende blant sykehjemspasienter
  • Aldersforandringer i beinmargen reduserer evnen til å kompensere for akutte endringer, f.eks. ved blødninger
  • Anemi hos eldre krever oftere en bredere diagnostisk tankegang enn hos yngre
  • Omfanget av anemiutredningen avhenger i høy grad av pasientens funksjonsnivå og eget ønske

2. Definisjon

  • Ingen entydig konsensus på nedre referansegrense for Hb blant eldre
  • Fürst medisinske laboratorium opererer med følgende referanseområde for voksne
    • 11.7-15.3 g/dl (kvinner) og 13.4-17.0 (menn) g/dl

3. Klinikk

  • Anemisymptomer hos eldre er ofte relatert til forverring av eventuell kronisk sykdom, og kan kjennetegnes ved slapphet, dyspne, iskemiske brystsmerter, forverring av kognitiv funksjon og svimmelhet/falltendens
  • Evt. symptomer/funn pga. utløsende årsak, f.eks.
    • Klinisk blødning ved jernmangelanemi, oftest fra GI-traktus, urinveier eller underliv
    • Infeksjonsklinikk ved langvarige infeksjoner
    • Ledd- og bindevevssymptomer ved kronisk inflammatorisk sykdom
    • Splenomegali og lymfeknutesvulst ved malign hematologisk lidelse/lymfom
    • Kognitiv svikt/nevropsykiatriske symptomer/parestesier ved B12- folatmangel
  • Gjør en grundig klinisk undersøkelse. Ikke glem hud (blekhet, ikterus?), mammapalpasjon, lymfeknuter, abdominalstatus og rektal eksplorasjon!

4. Årsaker

  • Hyppigst forekommende
    • Anemi relatert til mangeltilstander; jern, folat, kobalamin
    • Anemi sekundært til kronisk sykdom; kronisk nyresvikt, revmatisk sykdom, langvarig infeksjon etc.
    • Anemi pga. sykdom i beinmarg; myelodysplasi, myelofibrose, leukemier
  • Et ikke ubetydelig antall eldre har anemi som forblir uforklart
  • Mange eldre har også blandingsanemier; f.eks. samtidig jern- og kobalaminmangel
  • Årsaker basert på erytrocyttvolum (MCV), se tabell 1
    • NB! Det finnes ingen entydig konsensus for nedre og øvre MCV-verdier ved klassifikasjon av anemi som makro-eller mikrocytær, og prediksjonsverdien av MCV med tanke på jernmangel og B- 12/folatmangel er usikker. MCV-verdier må derfor tolkes med varsomhet og alltid i lys av klinikken!
    • Ved blandingsanemier, f.eks. samtidig jernmangel og B12-mangel er ofte MCV normal

Tabell 1. Inndeling av anemi basert på MCV

MCV-verdi Betegnelse Årsaker Kommentar
MCV <= 82 Mikrocytær anemi Jernmangel
Hemoglobinopatier
Jernmangelanemi skyldes ofte GI-blødning hos eldre, som ofte krever ytterligere utredning dersom dette er hensiktsmessig.
Obs. platehemmere, NSAIDs og antikoagulantia. Hemoglobinopatier meget sjeldent forekommende i sykehjem
MCV 82-100 Normocytær anemi Hemolyse
Kronisk betennelse
Langvarig infeksjon
Kreftsykdom
Nyresvikt
Beinmargssykdom
Akutt blødning
Hemolyse gir som regel økt retikulocyttrespons
Kronisk betennelse:
Reumatoid artritt, annen bindevevssykdom etc.
Langvarig infeksjon:
osteomyelitt og endokarditt etc.
Renal anemi er som regel assosiert med eGFR<30.
Vanligste beinmargssykdom er myelodysplasi
MCV > 100 Makrocytær anemi B12-mangel
Folatmangel
Ved grenseverdier suppler med s-metylmalonsyre og p-homocystein

 

5. Diagnostikk

  • Må alltid individualiseres; hos pasienter med kort forventet levetid er ofte en begrenset blodprøveutredning adekvat
  • Er anemien lett, moderat eller alvorlig?
    • Lett anemi: Hb mellom nedre referanseområde og 10 g/dl
    • Moderat anemi: Hb 8-10 g/dl
    • Alvorlig anemi: Hb < 8 g/dl
  • Er anemien mikro-makro – eller normocytær?
    • Se tabell 1
    • Husk begrensningene i anemiklassifikasjon basert på MVC
  • Har pasienten jernmangel?
    • Ofte lav MCV, men ikke alltid
    • S-ferritin er den mest valide parameter for jernmangel, men er også et akuttfaseprotein, som ofte stiger ved alle former for inflammasjon. Sferritin < 15 er et sikkert tegn på tomme jernlagre, og verdier < 45-50 kan peke i retning av jernmangel selv uten pågående akutt eller kronisk inflammasjon
    • S-transferrinreseptor (s-TfR) stiger ved jernmangel, men ikke ved akutt/kronisk inflammasjon. Kan derfor egne seg i utredning av jernmangel ved samtidig inflammasjon. NB! S-TfR stiger også ved økt erytropoiese, ved f.eks. hemolyse, myelodysplasi og leukemi og høye verdier er således ikke spesifikke for jernmangel
    • Transferrinmetning uttrykker forholdet mellom s-jern og transferrin, og er klassisk lav ved jernmangel. Er mindre sensitivt og spesifikt enn s-ferritin og s-TfR og gir ingen tilleggsgevinst!
    • S-jern alene er verdiløs som parameter på jernmangel
    • Ikke glem hemofec og urinstiks ved mistanke om okkult blødning fra GI-traktus eller urinveier
  • Har pasienten B12- mangel?
    • Ofte MCV > 100, men ikke alltid
    • B12: Verdier under referansegrense indikerer behandlingstrengende mangel. Ved verdier i gråsonen (150-200 pmol/l) bør metylmalonsyre (MMA) rekvireres
    • MMA: Verdi > 0,75 μmol/l indikerer behandlingstrengende B12- mangel, ved verdi 0,40 – 0,75 μmol/l bør kontrollprøve tas etter noen måneder
    • P-homocystein: Vil ofte stige ved B12-mangel, men også ved folatmangel
  • Har pasienten folatmangel?
    • Ofte MCV> 100, men ikke alltid
    • S-folat: lave verdier indikerer mangel, men manglende standardisering av analysemetoder og fluktuasjon med inntak gjør diagnostikken usikker. Opptil 20-25 % av pasienter med reell folatmangel kan ha normale eller kun lett reduserte folatverdier
    • P-homocystein: ved grenseverdier for s-folat, kan høy p-homocystein indikere folat-mangel
    • MMA: Vil ikke stige ved folatmangel
  • Har pasienten tegn til beinmargssykdom?
    • Som regel normal MCV, men kan også være forhøyet
    • Ved myelodysplasi, myelofibrose og akutte leukemier ofte lav LPK og/eller lav TPK + dårlig retikulocyttrespons
    • Ved kronisk myelogen og lymfatisk leukemi ofte betydelig forhøyet LPK
    • Ved essiensiell trombocytose som oftest betydelig forhøyet TPK
    • Dersom LPK m.diff gir mistanke om blod/beinmargssykdom, vil blodutstryk lages ved Fürst og vurderes av hematolog
  • Har pasienten anemi sekundært til kronisk sykdom?
    • Som oftest en mild til moderat normocytær anemi uten tegn til jernmangel, hemolyse eller beinmargssvikt
    • Biokjemiske tegn til kronisk sykdom, f.eks.
      • Forhøyet kreatinin og eGFR < 30, høye verdier for SR og CRP
  • Har pasienten hemolyse?
    • Kjennetegnes av normal MCV, stigning i LD og bilirubin, lave verdier for haptoglobin og økte retikulocytter
    • Sjelden årsak til anemi på sykehjem, tenk spesielt på muligheten hos pasienter med mekaniske hjerteventiler

6. Når bør man henvise til spesialisthelsetjenesten?

  • Må alltid vurderes utfra pasientens funksjonsnivå og eget ønske
  • For pasienter med godt funksjonsnivå og motivasjon for utredning er det som regel fornuftig å henvise, spesielt ved mistanke om jernmangel eller blodbeinmargssykdom
  • Er man i tvil, er det lurt å diskutere med mer erfaren kollega, evt. direkte med spesialist
  • Vanligste aktuelle utredning
    • Skopier; gastroskopi, koloskopi, cystoskopi
    • Blodutstryk, sternalmarg, cristabiopsi
    • Gynekologisk vurdering ved mistanke om vaginalblødning
    • Nefrologisk vurdering ved mistanke om renal anemi og evt. indikasjon for behandling med erytropoietin
  • Behandling av symptomgivende anemi med blodtransfusjoner kan også være aktuelt hos pasienter med kort forventet levetid