Metodebok for sykehjemsleger

Diabetes mellitus

1. Bakgrunn

  • Prevalensen av diabetes mellitus blant eldre over 70 år er cirka 10 % og type 2 diabetes dominerer
  • Diabetes forårsaker betydelig sykelighet på grunn av senkomplikasjoner og behandlingsrelaterte komplikasjoner hos sykehjemsbeboere
  • Udiagnostisert diabetes kan gi pasienten mange hyperglykemirelaterte plager
  • Hos de fleste personer med diabetes i sykehjem er hovedmålsettingen å unngå symptomgivende hypo- og hyperglykemi, ikke å forhindre senkomplikasjoner

2. Definisjoner       

  • Blodsukkeret bør måles ved innleggelse i sykehjem, på årskontrollene og dersom beboerne får plager som man kan se ved diabetes. Pasienten har diabetes hvis
    • HbA1c > 6,5 % eller
    • To fastende blodsukkerverdier er > 7,0 mmol/L eller
    • To tilfeldige blodsukkerverdier er > 11,1 mmol/L i kombinasjon med symptomer på diabetes
  • HbA1c bør brukes som primært diagnostikum for diabetes
  • NB! Diagnosen bør ikke stilles når pasienten er akutt syk, ved bruk av kortikosteroider eller kort tid etter skader eller operasjoner. Det kan likevel være behov for blodsukkersenkende behandling i slike faser.

3. Kartlegging

  • For pasienter med diabetes er det aktuelt å kartlegge
    • Varighet av diabetes
    • Siste HbA1c-verdier og forekomst av hypoglykemi og hyperglykemi
    • Tidligere og aktuell behandling av diabetes
    • Matvaner og vektutvikling
    • Pasientens og pårørendes innsikt i diabetes og grad av egenomsorg, inkludert blodsukkermåling, setting av insulin, vurdering av insulindoser etc.
    • Eventuelle senkomplikasjoner
      • Makroangiopati: Iskemisk hjertesykdom, hjerneslag, klaudikasjon etc.
      • Nefropati: Urin-albumin/kreatinin-ratio, s-kreatinin, eGFR
      • Retinopati: Resultat av undersøkelser hos øyelege
      • Nevropati: Perifer/autonom nevropati
      • Diabetiske fotproblemer
      • Diabetiske tannskader

4. Behandlingsmål

  • Man bør kjenne til den anbefalte behandlingsalgoritmen for diabetes, men tilpasse behandlingen til pasientens ønsker, komorbiditet og forventet restlevetid. NB! vekttap eller redusert appetitt på grunn av kronisk sykdom eller aldring medfører redusert behov for antidiabetika ved diabetes type 2
  • Momenter som medfører mindre stringente behandlingsmål:
    • Høy risiko for hypoglykemi (behandling med insulin, sulfonylurea)
    • Høy risiko assosiert med hypoglykemi (bor alene, dårlig innsikt)
    • Lang diabetesvarighet
    • Tilstedeværelse av diabetiske senkomplikasjoner
    • Etablert hjerte/karsykdom
    • Kort forventet levetid / generell skrøpelighet
  • Mål med behandlingen
    • For de skrøpeligste pasientene er det viktigste behandlingsmålet symptomlindring, det vil si å unngå plager av hypo- eller hyperglykemi. Det siste oppnås som regel når blodsukkeret som oftest ligger under 12-14 mmol/L. Siden fokus er på symptomer bør blodverdier tillegges mindre vekt. Veiledende behandlingsmål kan være:
      • HbA1c rundt 8 - 9 %
      • Fastende blodsukker rundt 8-10 mmol/l
      • Verdier på 8–16 mmol/l etter måltid
      • Bruk helst et enkelt behandlingsregime med begrenset behov for blodsukkermålinger
    • Noe strengere glykemisk kontroll anbefales dersom forventet restlevetid er minst 5 år og dersom det ikke er mye komorbiditet og problemer med hypoglykemi
      • HbA1c bør ligge mellom 7,0 og 8,5 mmol/L. Dersom dette ikke oppnås uten økt risiko for hypoglykemi kan høyere nivå aksepteres.
      • Blodsukker før måltid kan være 4–8mmol/L og blodsukker 1,5-2 timer etter måltid bør være 4–14 mmol/L
      • BT < 135/85 og LDL-kolesterol < 2,5mmol/L er anbefalt hos pasienter mellom 40 og 80 år

5. Medikamentell behandling av diabetes type 2

  • Metformin (Glucophage®) er førstevalg ved behov for oppstart med blodsukkersenkende behandling
    • Gir lav risiko for hypoglykemi, ingen særskilt vektpåvirkning og moderat risiko for gastrointestinale bivirkninger
    • Oppstart med Metformin er kontraindisert ved eGFR<45
    • Hos pasienter som allerede bruker Metformin og har eGFR<45 skal dosen reduseres ved synkende GFR og seponeres når eGFR er <30
    • Start med lavest mulig dose (500 mg x 1) og trapp forsiktig opp for å unngå gastrointestinale bivirkninger; for eksempel øke med 500 mg. per uke. Om mulig bør tabletten tas før måltid.
    • Maksimal daglig dose metformin ved eGFR 40-60 er 1500 mg, ved eGFR 30-45 1000 mg
    • Laktacidose ved akutt nyresvikt er en fryktet komplikasjon til metforminbehandling, spesielt ved interkurrent sykdom og dehydrering. Vurder alltid midlertidig seponering eller dosereduksjon av metformin i slike tilfeller. Om pasienten også bruker ACE-hemmer/A2-blokker/diuretika/kaliumtilskudd/SGLT-2 hemmer skal man også vurdere dosereduksjon eller midlertidig seponering av disse.
    • Ved dårlig appetitt og uønsket vekttap bør metformin forsøksvis seponeres
  • Ved utilstrekkelig effekt av metformin alene eller når metformin ikke kan brukes, bør individuelt tilpasset behandling med andre blodsukkersenkende legemidler tilbys
  • Metformindosen beholdes uendret dersom mulig, og kombineres med et annet  antidiabetikum
  • Følgende perorale midler kan velges
    • DPP 4- hemmer (fortrinnsvis sitaglipin; Januvia ®)
      • Vanlig startdose og maksimaldose er 100 mg x 1 daglig peroralt
      • Få bivirkninger, ingen vektpåvirkning, lav risiko for hypoglykemi
      • Dosejustering ved nyresvikt
    • SGL2-hemmer (fortrinnsvis empaglifozin; Jardiance ®)
      • Vanlig startdose er 10 mg x 1, vedlikeholdsdose er 25 mg x 1 peroralt
      • Obs. bivirkninger som dehydrering, UVI, genital infeksjon og mulig risiko for ketoacidose. Lav risiko for hypoglykemi, moderat vektreduksjon kan påregnes
      • NB! Skal ikke startes ved eGFR< 60
    • Sulfonylurea (Glimepirid; Amaryl ®, eller glipizid; Mindiab ®)
      • Startdose glimepirid er 1 mg x 1, maksimal døgndose er 4 mg x 1, startdose glipizid er 2,5 mg x 1, maksimal døgndose er 15 mg x 1
      • Bør helst ikke brukes hos pasienter > 65 år eller ved kjent hjerte-karsykdom
      • Gir moderat risiko for hypoglykemi og lett vektøkning
      • Kontraindisert ved alvorlig nyresvikt (eGFR< 30)
      • Senker blodsukkeret selv om pasienten ikke spiser, så sulfonylurea må vurderes seponert i slike tilfeller.
  • Følgende midler til subkutan bruk kan også vurderes i kombinasjon med metformin, spesielt ved overvekt/fedme
    • GLP-1-analog (liraglutid; Victoza ®, eller lixisenatid; Lyxumia ®)
      • Startdose liraglutid er 0,6 mg x 1 daglig sc., maksimal dose er 1,8 mg x 1 daglig sc. Startdose lixisenatid er 10 µg x 1 daglig sc., maksimal dose er 20 µg x 1 daglig sc.
      • Gir lav risiko for hypoglykemi, relativt hyppig gastrointestinale bivirkninger, og moderat vektreduksjon
      • Anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt (eGFR< 30)
  • Ved behov for å redusere HbA1c > 2 %, kan insulin vurderes (i tillegg til metformin)
    • Lær pasienten blodsukkermåling og rett injeksjonsteknikk dersom hensiktsmessig
    • Mål fastende blodsukker daglig
    • Start med for eksempel 10 enheter middels langsomt virkende insulin om kvelden (NPH-insulin; Humulin NPH ® eller Insulatard ®)
    • Øk insulindosen med 4 E om verdiene for fastende blodsukker er > 10 mmol/L tre dager etter hverandre, og med 2 E dersom fastende blodsukker er 6-10 mmol/L
    • Vurder eventuell indikasjon for to-doseregime med insulin
      • Når kveldsdosen med NPH-insulin overstiger 40-60 E, eller hvis pasienten opplever nattlige følinger uten at behandlingsmålet på dagtid er oppnådd
        • Gi NPH-insulin morgen og kveld
        • Morgendosen bør som hovedregel være omkring 50 % av kveldsdosen
    • Vurder eventuell behov for tillegg av hurtigvirkende insulin
      • Når pasienter på to-doseregime har for høye blodsukkerverdier etter middag og utover kvelden
      • Suppler NPH-insulin morgen og kveld med for eksempel 4 E hurtigvirkende insulinanalog (Humalog ® eller NovoRapid ® )før middag og øk dosen til blodsukkeret 2 timer etter måltid er under 10-12 mmol/L
      • Morgendosen med NPH kan ofte reduseres ved tillegg av hurtigvirkende insulin
    • Vurder eventuell indikasjon for mangeinjeksjonsbehandling
      • Start med en liten dose (for eksempel 4 E) hurtigvirkende insulinanalog til måltider og mål blodsukker etter 2 timer. Øk med 2 E hver tredje dag inntil postprandialt blodsukker er under 10-12 mmol/L
      • NB! Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen med middel langsomt virkende insulin for å unngå nattlig hypoglykemi
    • Bruk av hurtigvirkende insulinanaloger ved tilfeldig målte høye blodsukkerverdier bør begrenses, særlig dersom pasientens øvrige tilstand ikke tilsier stringente behandlingsmål. Dersom det viser seg å være reelt behov for gjentatte doser insulin ved tilfeldig målte blodsukkerverdier bør den øvrige diabetesbehandlingen revideres, med mål om å unngå problemet.
      • Enkeltstående høye verdier kan også observeres 2-6 timer for å se om de går tilbake spontant. 
      • 2-4 E ved blodsukker > 15, 4-6 E ved blodsukker > 20 kan være et utgangspunkt, men ved nedsatt insulinfølsomhet kan høyere doser være nødvendig
      • NB! Hurtigvirkende insulinanaloger kan ha effekt i 4-6 timer. Det er viktig ikke å sette nye doser før man har tatt høyde for den totale effekten av det som allerede er gitt!
      • Insulinfølsomheten er høyest om natten, så det vil være risiko for raskere blodsukkerfall dersom doser gis sent på kveld/natt.
    • Noen pasienter vil kunne ha nytte av en langtidsvirkende insulinanalog (glargin; Lantus ®, detemir ;Levemir ® eller  degludec; Tresiba ®), særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av middels langsomt virkende insulin.
  • For mer detaljert informasjon om insulinbehandling og ytterligere kombinasjonsbehandling ved type 2 diabetes vises det til Nasjonal faglig retningslinje for diabetes; https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes

6. Medikamentell behandling av diabetes type 1

  • Konferer med endokrinolog ved vanskelig regulerbar diabetes type 1
  • Mangeinjeksjonsbehandling er standard, vanligvis med NPH-insulin eller langsomtvirkende insulinanalog kveld (i noen tilfeller morgen) og hurtigvirkende insulin til hvert måltid
  • Vanlig døgndose er 0,5-1 E per kg kroppsvekt, men startdose er gjerne 0,2- 0,4 E per kg. Vanlig fordeling er:
    • Opptil 50 % av døgndosen gis som NPH-insulin, der eventuell morgendose bør utgjøre cirka halvparten av kveldsdosen
    • Resten fordeles til måltider avhengig av måltidsstørrelse
    • Måltidsinsulinet fordeles på 3-5 måltider avhengig av pasientens preferanser og levesett
  • Hurtigvirkende insulinanaloger settes subkutant på magen før måltidene, middels langsomt virkende insulin settes subkutant på låret
  • Ved usikkerhet om måltidsstørrelse kan måltidsinsulin settes like etter måltid
  • Et skifte til langtidsvirkende insulinanalog er aktuelt ved ustabile blodsukker og nattlig hypoglykemi
  • Bruk av insulinpumpe er sjelden indisert i sykehjemspopulasjonen, men kan vurderes i enkelte, kompliserte tilfeller, fortrinnsvis hos yngre pasienter