Metodebok for sykehjemsleger

Diabetes mellitus

1. Bakgrunn

  • Prevalensen av diabetes mellitus blant eldre over 70 år er ca. 10 % og type 2 diabetes dominerer
  • Diabetes forårsaker betydelig morbiditet pga. langtidskomplikasjoner hos sykehjemsbeboere
  • Udiagnostisert diabetes kan gi pasienten mange hyperglykemirelaterte plager

2. Diagnostikk/definisjon

  • Blodsukkeret bør måles ved innleggelse i sykehjem, på årskontrollene og dersom beboerne får plager som man kan se ved diabetes. Pasienten har diabetes hvis;
    • HbA1c > 6,5 % eller
    • To fastende blodsukker > 7,0 mmol/L eller
    • To tilfeldige blodsukker > 11,1 mmol/L i kombinasjon med symptomer
  • NB! Diagnosen bør ikke stilles når pasienten er akutt syk, ved bruk av prednisolon eller kort tid etter skader eller operasjoner

3. Kartlegging

  • For pasienter med diabetes er det aktuelt å kartlegge
    • Varighet av diabetes
    • Siste HbA1c-verdier og forekomst av hypoglykemi og hyperglykemi
    • Tidligere og aktuell behandling av diabetes
    • Matvaner og vektutvikling
    • Pasientens og pårørendes innsikt i diabetes og grad av egenomsorg; blodsukkermåling, setting av insulin, vurdering av insulindoser etc.
    • Status for senkomplikasjoner:
      • Makroangiopati: Iskemisk hjertesykdom, hjerneslag, klaudikasjon etc.
      • Nefropati: Urin-albumin/kreatinin-ratio, s-kreatinin, eGFR
      • Retinopati: Resultat av undersøkelser hos øyelege
      • Nevropati: Perifer/autonom nevropati
      • Diabetiske fotproblemer
      • Diabetiske tannskader

4. Behandlingsmål

  • Man bør kjenne til den anbefalte behandlingsalgoritmen for diabetes men tilpasse behandlingen til pasientens ønsker, komorbiditet og forventet restlevetid. Vekttap over tid pga. kronisk sykdom medfører redusert behov for antidiabetika ved diabetes type 2
  • Mål med behandlingen
    • For de sykeste pasientene er det viktigste fravær av hypoglykemi og symptomatisk hyperglykemi
      • HbA1c rundt 8 - 9 % er akseptabelt
      • Fastende blodsukker rundt 8 mmol/l er akseptabelt
      • Verdier på 8–12mmol/l etter måltid akseptabelt
      • Bruk helst et enkelt behandlingsregime med begrenset behov for blodsukkermålinger
    • Streng glykemisk kontroll anbefales dersom forventet restlevetid er minst 5 år og dersom det ikke er mye komorbiditet og problem med føling
      • HbA1c < 7-7.5 %
      • Fastende blodsukker 4–6mmol/l, og 4–10mmol/l etter måltid
      • BT < 130/80 og LDL-kolesterol < 2,5mmol/l

5. Medikamentell behandling av diabetes type 2

  • Metformin (Glucophage®) 500 mg x 1 - 3
    • Førstevalg ved overvekt
    • Start med lav dose og øk langsomt
    • Obs nyrefunksjon
      • Redusert dose ved eGFR mellom 40-60
      • Seponeres ved eGFR < 40
      • Bør ofte midlertidig seponeres ved dehydrering, infeksjoner eller annen akutt sykdom
    • Bivirkninger: Luftsmerter, diaré. Vurder dosereduksjon/seponering.
  • Sulfonylurea
    • Glimepirid (Amaryl®) 1-3 mg x 1 eller Glipizid (Mindiab®) 2,5 mg – 10 mg x 1
      • Hos undervektige
      • Start med laveste dose og øk langsomt
      • Kan brukes i tillegg til, eller i stedet for metformin
      • Ved sprøytevegring
      • Obs hypoglykemi! Unngå streng regulering, særlig ved vektnedgang og akutt sykdom
  • Langtidsvirkende insulin/NPH-Insulin (Insulatard®, Humulin NPH®, Insuman Basal®)
    • Start insulin direkte ved svært høye blodsukkerverdier (>25), eller dersom behandlingsmål ikke oppnås ved peroral behandling
    • Start med 10-14 IE om kvelden
    • Endre dosen 2 dager per uke, avhengig av behandlingsmål (se pkt. 4)
      • Fastende blodsukker > 10 i 3 dager: Øke dosen med 4-6 IE
      • Fastende blodsukker 8-10 i 3 dager: Øke dosen med 2-4 IE
      • Fastende blodsukker 6-8 i 3 dager: Øke dosen med 2 IE/uendret dose
    • Skift til flerdoseregime når kveldsdosen er over 60 IE
    • Dersom opptrappingen av NPH-insulin blir forhindret av nattlig hypoglykemi eller ustabilt morgenblodsukker, skift til Insulin glargin (Lantus®) eller Insulin detemir (Levemir®).
    • Hurtigvirkede insulinanalog (Novorapid®/Humalog®) 4 IE ved blodsukker > 15, 6 IE ved blodsukker > 20
  • Intensivert insulinbehandling; når kveldsdose over 60 IE
    • 2-doseregime
      • Hos pasienter med høye glukoseverdier i løpet av dagen
      • Langtidsvirkende insulin/NPH-Insulin morgen og kveld
      • Morgendose evt. som blandingsinsulin (Novomix 30®)
    • 3-doseregime
      • Hvis pasienter med et 2-doseregime har for høye glukoseverdier etter middag og utover kvelden
      • Suppler behandlingen med hurtigvirkende insulin før middag. Start med 4 IE og øk dosen til blodglukose 2 timer etter måltider er < 10
    • Mangeinjeksjonsregime
      • Hurtigvirkende insulin til måltider og langtidsvirkende insulin/NPH-insulin til natten
  • Bruk av DPP-4 hemmere, glinider, glitazoner og GLP-1-analoger kan være aktuelt hos utvalgte pasienter. Det er imidlertid begrenset erfaring med disse preparatene hos eldre. Glitazoner er kontraindisert ved hjertesvikt. For detaljer henvises til Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes: http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/Diabetes/Forside

Figur 1 Medikamentell behandling av diabetes type II

 

Man må hos mange eldre godta HbA1c opp til 8-9 %.

6. Medikamentell behandling av diabetes type I

  • Konferer med endokrinolog ved vanskelig regulerbar diabetes type 1
  • Mangeinjeksjonsbehandling er standard, f.eks. NPH-insulin morgen og kveld og hurtigvirkende insulin til hvert måltid
  • Vanlig døgndose er 0,5-1 IE per kg kroppsvekt, men startdose er gjerne 0,2- 0,4 IE per kg. Vanlig fordeling er:
    • Ca. 30 % av døgndose som kveldsdose NPH-insulin
    • 30-50 % av kveldsdose NPH-insulin som morgendose
    • Resten fordeles til måltider avhengig av måltidsstørrelse
    • Måltidsinsulinet fordeles på 3-5 måltider avhengig av pasientens preferanser og levesett
  • Hurtigvirkende insulinanaloger (Novorapid®, Humalog®) settes subkutant på magen før måltidene, middels langsomtvirkende insulin settes subkutant på låret
  • Ved usikkerhet om måltidsstørrelse kan måltidsinsulin settes like etter måltid
  • Skift til Insulin glargin (Lantus®) eller Insulin detemir (Levemir®) er aktuelt ved ustabile blodsukker
  • Bruk av insulinpumpe er sjelden indisert i sykehjemspopulasjonen, men kan vurderes i enkelte tilfeller