Metodebok for sykehjemsleger

Dyp venetrombose

1. Bakgrunn

  • Forekomsten av venøs svikt i beina øker med alder og skyldes i hovedsak skadede veneklaffer
  • Sykehjemspasienter har også ofte andre risikofaktorer for dyp venetrombose (DVT), som f.eks. langvarig sengeleie, pareser, aktiv kreftsykdom etc.
  • DVT har mange potensielle differensialdiagnoser i sykehjemspopulasjonen

2. Klinikk

  • Grundig anamnese og klinisk undersøkelse for å kartlegge varighet, tidligere tromboembolisme og alternative diagnoser
  • Klassiske symptomer og funn inkluderer;
    • Ensidig ødem
    • Smerter
    • Dilatasjon av overfladiske vener
    • Økt hudtemperatur
    • Ømhet ved palpasjon langs dype vener i tykklegg og på låret
  • Ved hjertesvikt og venøs insuffisiens sees som regel bilaterale ødemer, men ikke nødvendigvis symmetriske
  • Etter hjerneslag vil det være større tendens til ødem i det paretiske siden

3. Diagnostikk

  • Wells score (se tabell 1) og D-dimer bør benyttes i diagnostikken av DVT
  • For pasienter med lav pretestsannsynlighet i henhold til Wells skår( ≤1) og normal D-dimer, er sannsynligheten for DVT svært lav og ytterligere utredning med ultralyd eller behandling er ikke nødvendig
  • Hos pasienter med høy Wells skår (≥2) anbefales oppstart med antikoagulasjonsbehandling i påvente av svar på D-dimer
  • Ultralyd tas hos de sprekeste (særlig korttid/rehabilitering) ved Wells skår ≥2 og/eller ved forhøyet D-dimer. Avtales med medisinsk-hematologisk-radiologisk poliklinikk neste hverdag
  • Hvis pasienten etter en helhetsvurdering ikke kan eller bør sendes til sykehus for ultralyd
    • Antikoagulasjonsbehandling videreføres ved Wells score ≥2 og forhøyet D-dimer
    • Antikoagulasjonsbehandling kan avsluttes ved mistanke om distal DVT og normal D-dimer, da D-dimer har en negativ prediktiv verdi på 96 % ved isolert distal DVT
    • Ved uttalte symptomer/mistanke om proksimal DVT og normal Ddimer gjøres en individuell vurdering om antikoagulasjonsbehandling bør videreføres basert på blødningsrisiko, forventet restlevetid, samarbeid ved medisinering etc.
    • Det bør gjøres en ny klinisk vurdering etter 3-5 dager med revurdering av diagnosen
  • NB! D-dimer er en generell betennelsesmarkør, som også ofte stiger ved f.eks. infeksjoner, kreftsykdom, bindevevssykdom etc. Sunt klinisk skjønn har derfor også en plass i diagnostikken av DVT!

Tabell 1. Wells skår for DVT

Wells skår
Aktiv kreft, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd. +1
Paralyse/parese underekstremitet, ev. nylig gipset underekstremitet +1
Nylig sengeleie > 3 dager, ev. større kirurgisk inngrep siste 4 uker +1
Lokal ømhet langs området til dype venesystem +1
Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles) +1
Legghevelse > 3 cm sammenlignet med asymptomatisk side (måles 10 cm under tuberositas tibiae) +1
Pittingødem, hvis mest uttalt i aktuelle underekstremitet +1
Dilatasjon av overflatiske vener i aktuelle underekstremitet (ikke varikøse) +1
Tidligere dokumentert DVT +1
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT (Rumpert Baker cyste, traume, infeksjon, blødning, etc.) -2
Total skår  
Skår ≥2: Høy sannsynlighet for DVT (50-60 %)  
Skår ≤1: Lav sannsynlighet for DVT (ca. 10 %)  
Skår ≤1 og normal D-dimer utelukker DVT med >99 % sannsynlighet  

4. Antikoagulasjonsbehandling

  • Hensikten med behandlingen er
    • å forhindre lungeembolisme og utvikling av posttrombotisk syndrom
    • å hindre residiv av DVT
  • Lavmolekylært heparin (Fragmin® 200 E/kg eller Klexane® 1,5 mg/ kg) sc. x 1, evt. x 2 i redusert døgndose ved stor blødningsfare. Ved uttalt nyresvikt (GFR<30) og ved høy blødningsrisiko (se under) gis Klexane® 1 mg/kg eller Fragmin® 130 E/kg sc. x 1
  • Warfarin (Marevan®) startes samtidig. Lavmolekylært heparin seponeres tidligst etter 5 dager og når INR har vært > 2.0 i minst 24 timer. Styringsmålet for warfarinbehandling er INR 2,5 (2,0–3,0)
  • Alternativ behandling
    • Apixaban (Eliquis®) 10 mg x 2 i 7 dager, deretter reduksjon til 5 mg x 2. Skal ikke brukes ved GFR 80 år + vekt < 60 kg gis 2,5 mg x 2. Ved økt blødningsrisiko gis 2,5 mg x 2
    • Rivaroksaban (Xarelto®) 15 mg x 2 i 3 uker, deretter 20 mg x 1. Reduser dose til 15 mg x 1 ved økt blødningsrisiko eller ved nyresvikt (GFR<50)
    • Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg x 2 kan også brukes, men i motsetning til apixaban og rivaroksaban krever dabigatran minst 5 dagers initial behandling med lavmolekylært heparin. Dosereduksjon til 110 mg x 2 ved alder >= 75-80 år + samtidig behandling med verapamil eller GFR 30-50 ml/min
  • Ved underliggende kreftsykdom gis lavmolekylært heparin i full dose i 4 uker, deretter reduksjon til 60-80 % av denne resten av behandlingsperioden

5. Behandlingslengde

  • Behandlingslengde 3 mnd.
    • DVT med klar, reversibel årsak, f.eks. kirurgi og immobilisering
    • Spontan førstegangstrombose, høy blødningsrisiko
  • Behandling på ubestemt tid
    • Spontan annengangstrombose
    • Spontan førstegangstrombose og lav blødningsrisiko dersom ikke vektige argumenter mot
    • Samtidig aktiv kreftsykdom
    • Kjent ikke-reversibel årsak
  • NB! Pasienter som antikoaguleres på ubestemt tid skal jevnlig revurderes med hensyn til klinisk status inkludert livskvalitet, blødningskomplikasjoner og forventet levetid

6. Blødningsrisiko

  • Ved høy blødningsrisiko må faren for alvorlig blødning som bivirkning av behandlingen veies mot nytten av behandlingen
  • HAS-BLED skår
    • Er laget for vurdering av blødningsrisiko ved warfarinbehandling hos pasienter med atrieflimmer, se eget kapittel for detaljer
    • Kan også gi en pekepinn for blødningsrisiko også for pasienter med DVT som skal antikoaguleres
    • Ved HAS-BLED skår = 4 er årlig absolutt risiko for alvorlig blødning opp mot 10 % ved warfarinbehandling
  • Andre faktorer forbundet med økt blødningsrisiko som ikke inngår i HAS-BLED
    • Kreft med eller uten metastasering
    • Trombocytopeni
    • Anemi
    • Diabetes
    • Komorbiditet eller redusert funksjonskapasitet
    • Nylig kirurgi

7. Ikke-medikamentell behandling

  • Akutt
    • Høyt leie av det affiserte benet
    • Tidlig mobilisering; øker ikke risiko for LE
  • Kompresjonsbehandling
    • Startes så raskt som mulig etter oppstart av antikoagulasjonsbehandling når den akutte hevelsen har gått ned
    • Motvirker ødem og utvikling av posttrombotisk syndrom
    • Bruk kompresjonsklasse 2; 30-40 mmHg
    • Tilpasses individuelt etter mål som tas før pasienten har stått opp
    • Høye strømper velges ved mistanke om proksimal trombose/ved hevelse proksimalt for kne
    • Lave strømper kan brukes ved distal DVT/hevelse kun distalt for kne
    • Det er ikke vist forskjell på lave og høye strømper i forebygging av posttrombotisk syndrom
    • Velg lave strømper hvis høye strømper gir dårlig compliance
    • Brukes i 2 år – bytt strømpene hver 6. mnd. pga. tap av elastisitet