Metodebok for sykehjemsleger

Epilepsi og kramper

1. Bakgrunn

  • Opp mot 10 % av sykehjemsbeboere har epilepsi
  • Anfallene kan lett bli oversett eller feiltolket
  • Cerebrovaskulær sykdom er vanligste årsak
  • Eldre har et smalere terapeutisk vindu og høyere følsomhet for bivirkninger av medikamenter - bruk lav startdose og trapp langsomt opp!
  • Unngå fenytoin, fenobarbital og karbamazepin på grunn av bivirkninger og interaksjonspotensial

2. Årsaker

  • Enkeltstående krampeanfall med sikker og eventuelt reversibel utløsende årsak (provoserte anfall) trenger ikke å bety debut av epilepsi, og det anbefales ikke oppstart med antiepileptika etter ett provosert anfall
    • Hjerneslag/TIA
      • Anfall kan komme hos opp mot 10 %, og cirka 1/3 av disse pasientene utvikler epilepsi
    • Metabolsk encefalopati
      • Hypoglykemi, hyponatremi, uremisk encefalopati, leverencefalopati etc.
    • Legemidler
      • Mange legemidler senker krampeterskel, for eksempel antipsykotika, antidepressiva, sederende antihistaminer, systemiske glukokortikoider, tramadol og ciprofloksacin
      • Kramper kan også komme ved bråseponering av benzodiazepiner og alkohol
    • Hodetraume
    • Infeksjon i sentralnervesystemet; meningitt, encefalitt
  • Epilepsi
    • Hjerneslag er utløsende årsak hos opp mot 50 %
      • Hjerneblødning og kortikale lesjoner frontotemporalt gir størst risiko
    • Alzheimers sykdom
      • Cirka 10 % utvikler epilepsi ved Alzheimer
      • Mer vanlig hos unge demente og ved alvorlig demens
    • Intrakraniell tumor (sjelden)
    • AV-malformasjoner; vanligvis diagnostisert i yngre alder

3. Epileptiske anfall hos eldre

  • Fokale anfall med eller uten påvirket bevissthet er vanlig
    • Komplekse partielle anfall hyppigst, omlag 40 %
  • Sjeldnere forvarsel/aura og generalisering av den epileptiske aktiviteten
  • Anfallene kan være svært diskré og arte seg som for eksempel forbigående svimmelhet, ustøhet, fall eller forvirring
  • Den postiktale forvirringen varer gjerne lenger hos eldre enn hos yngre

4. Diagnostikk

  • Anfallene blir ofte mistolket som uspesifikke aldersfenomener, synkoper, medikamentbivirkninger, vaskulære episoder eller demens
  • Grundig sykehistorie med komparentopplysninger fra pårørende og pleiere
  • Er det mistanke om nyoppstått epilepsi bør det konfereres med nevrolog og vurderes innleggelse i nevrologisk avdeling
  • Utelukk kardiale, infeksiøse, toksiske eller metabolske årsaker til anfallene
    • Kapillær blodsukkermåling, utvidet elektrolyttstatus inkludert Na, K, Ca, Mg, fosfat, leverprøver, hematologi, kreatinin, eGFR
    • EKG ved mistanke om akutt koronarsykdom eller arytmier, CRP og leukocytter med differensialtelling ved mistanke om infeksjon
  • EEG er gullstandard, men EEG når det ikke er pågående anfall har begrenset verdi på grunn av lav sensitivitet og spesifisitet. Epilepsi er en klinisk diagnose, fravær av epileptiform aktivitet i EEG må ikke tolkes som bevis på at det ikke foreligger epilepsi
  • MR, eventuelt CT, caput bør tas ved nyoppstått epilepsi
  • En bør i hvert tilfelle vurdere om utredningen er til større påkjenning for pasienten enn nytten av denne. Særlig ved langtkommet demenssykdom bør utredningen begrenses og behandling startes etter klinisk vurdering

5. Akutt behandling ved kramper

  • Mykt underlag under pasientens hode.
  • Trekk pasienten vekk fra, eller fjern om mulig, gjenstander som kan føre til skade (for eksempel tannproteser og briller)
  • Legg pasienten i stabilt sideleie
  • Gi medikamentell behandling dersom anfallet ikke er over etter maksimalt fire minutter
  • Medikamentell behandling
    • Midazolam (Buccolam ®) bukkalt er førstevalg i sykehjem. Administrer én sprøyte midazolam 5 mg langsomt mellom tannkjøtt og kinn. Ved persisterende kramper gjentas samme dose hvert 5. minutt inntil en totaldose på 20 mg.
    • Dersom bukkal midazolam ikke er tilgjengelig, gis diazepam (Stesolid ®) 10 mg rektalt eller intravenøst. Behandlingen kan gjentas én gang med 10 mg rektalt eller 5 mg intravenøst
  • Akutt innleggelse hvis anfallet ikke lar seg kupere (konvulsiv status epileptikus)
  • Ved O2-metning < 90 % gis inntil 5 l =2 på nesekateter eller maske. Tilstreb O2-metning på 92-96 %, maks 3L O2 initialt hos pasienter med KOLS, observer nøye

6. Forebyggende behandling

  • Det anbefales å starte behandling etter bare ett uprovosert anfall hos eldre, siden risikoen for nye anfall er større hos eldre enn hos yngre; henholdsvis 80 % og 40 %
  • Unngå eldre enzyminduserende medikamentene som fenobarbital, fenytoin og karbamazepin på grunn av bivirkninger og fare for interaksjoner – særlig ved polyfarmasi
  • Start med halvparten av anbefalt startdose og bruk dobbelt så lang doseopptrappingstid som anbefalt ellers - «Start low, go slow»
  • Lamotrigin (Lamictal®) eller levetiracetam (Keppra®) er førstevalg på grunn av god balanse mellom effekt og tolerabilitet, lavt interaksjonspotensial og dosering x 1-2 per døgn
    • Måldose Lamotrigin 100 mg/døgn, 100 mg x 1 eller 50 mg × 2
    • Måldose Levetiracetam 1 000 mg/døgn, som 500 mg × 2
    • Dosen bør justeres ut fra effekt og bivirkninger, mer enn av serumkonsentrasjonsmålinger. Mål likevel serumspeil da bivirkninger kan være vanskelig å tolke hos sykehjemsbeboere
  • Konferer med nevrolog hvis det ikke blir akseptabel anfallskontroll med dette regimet