Metodebok for sykehjemsleger

KOLS-forverring

1. Bakgrunn

  • Utløses vanligvis av akutte infeksjoner, der virusinfeksjoner ser ut til å være hyppigere enn bakterielle infeksjoner. Andre, sjeldne årsaker kan for eksempel være luftforurensning og lungeemboli
  • KOLS-forverringer øker risikoen for innleggelse i sykehus og progresjon av KOLS
  • Terskel for empirisk antibiotikabehandling synker med økende grad av KOLS
  • KOLS er vanlig i sykehjem, men akutte forverringer kan være vanskelige å fange opp på grunn av komorbiditet og atypisk klinikk

2. Definisjon

  • KOLS-forverring = en akutt forverring av pasientens hoste/dyspne/sputum utover normal dag til dag variasjon, som leder til endring av pasientens medikasjon

3. Klassifikasjon av KOLS

  • Obstruktiv ventilasjonssvikt etter administrasjon av bronkodilator: FEV1/FVC < 0,7 hos pasienter < 70 år
    • Aldersjustering er fornuftig, siden FEV1 reduseres forholdsvis mer enn FVC med alderen
      • FEV1/FVC <0,65 hos pasienter 70-80 år
      • FEV1/FVC < 0,60 hos pasienter > 80 år
  • Inndeling etter alvorlighetsgrad, se tabell 1

Tabell 1. Gradering av KOLS

Lett KOLS GOLD 1 FEV1>=80 % av forventet
Moderat KOLS GOLD 2 FEV1 50-79 % av forventet
Alvorlig KOLS GOLD 3 FEV1 30-49 % av forventet
Svært alvorlig KOLS GOLD 4 FEV1 < 30 % av forventet
  • Den siste internasjonale GOLD-retningslinjen fra 2017 vektlegger GOLD-klasse, gradering av symptomer og antall og alvorlighetsgrad av KOLS-forverringer siste år, for en mer nyansert klassifikasjon av KOLS
  • Ut fra en slik gradering kan KOLS-pasienten klassifiseres i henhold til GOLD-klasse 1-4 (spirometri) og funksjonsgruppe A-D (symptomer + forverringer)
  • Gradering av symptomer gjøres ved hjelp av COPD Assessment Tool (CAT) eller Modified British Medical Research Council (mMRC)
  • Endelig gradering av KOLS-pasienten kan så gjøres ved bruk av ABCD-vurderingsverktøy
  • CAT, mMRC og ABCD vurderingsverktøy er enklest tilgjengelige via http://kolskalkulator.no

4. Gradering av KOLS-forverring

  • Mild - kun behov for behandling ved korttidsvirkende bronkodilatorer
  • Moderat - behov for behandling med korttidsvirkende bronkodilatorer + antibiotika og/eller kortikosteroider
  • Alvorlig - behov for akutt innleggelse i sykehus

5. Klinikk

  • Økt tungpust/hoste/sputum, ofte endret kvalitet på sputum (gult, grønt, rustbrunt, blodtilblandet), reduksjon i allmenntilstand, feberfølelse, frostanfall etc.
  • Ofte feber, takypne, takykardi, økende ekspiratoriske pipelyder, bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. NB! Ofte lite fremmedlyder og svake respirasjonslyder ved utbredt emfysem eller alvorlig obstruktivitet (silent lung)
  • Forverringer kan ofte være assosiert med markert angst og uro, og pasienten kan være vel så preget av akutt funksjonssvikt som dyspne

6. Etiologi ved bakteriell årsak

  • Pneumokokker = Haemophilus influenzae > Moraxella catharralis > pseudomonas aeruginosa, andre gram negative staver, gule stafylokokker

7. Diagnostikk

  • Klinikk - inkludert respirasjonsfrekvens, respirasjonsmønster, eventuell bruk av aksessorisk pustemuskulatur, lungefysikalia og bevissthetsnivå, SaO2
  • CRP, eventuelt leukocytter med differensialtelling. Husk at virale infeksjoner også ofte gir moderat stigning i CRP
  • Ekspektoratprøver sjeldent nyttig i sykehjemspopulasjonen
  • Mobilt røntgen toraks ved tvil om diagnosen (obs. pneumotoraks), alvorlig forløp eller mistanke om komplikasjoner som empyem eller abscess

8. Behandling

  • Rolig og betryggende personell
  • O2 på nesekateter/maske
    • Ved kjent respirasjonssvikt type I (pCO2< 6) er behandlingsmål SaO2 88-92 %
    • Ved kjent respirasjonssvikt type II er behandlingsmål SaO2 85-90 %
      • Forsøk 3l 02 inntil 5 min og observer pasienten nøye (obs. sløvhet)
      • Ved mistanke om akutt CO2-retensjon fortsett med 0,5-1 l O2
  • Inhalasjon av korttidsvirkende β2-agonist og antikolinergikum
    • Salbutamol (Ventoline®) 2.5-5 mg x 6 + ipratropiumbromid (Atrovent®) 0,25-0,5 mg x 4 på forstøverapparat
      • obs takykardi/takyarrytmi (salbutamol), og urinretensjon, spesielt hos menn med BPH (ipratropiumbromid)
  • Kortikosteroider
    • Prednisolon 20-30 mg i 5-7 dager til bråseponering anbefales
    • Hos pasienter som allerede står på vedlikeholdsdose med Prednisolon, rask nedtrapping mot denne dosen
    • Hos pasienter som ikke kan svelge tabletter/betydelig redusert magetarm-funksjon
      • Hydrokortison (Solu Cortef®) 100 mg x 2 iv./im i 5-7 dager
    • Obs. forvirring, delirium og hyperglykemi hos utsatte pasienter ved oppstart av kortikosteroider
  • Indikasjon for antibiotikabehandling, se tabell 2

Tabell 2. Kliniske indikasjoner for antibiotikabehandling ved KOLS

Lett KOLS
FEV1>80 % av forventet
Avvent antibiotika dersom det ikke foreligger klare tegn til bakteriell infeksjon
Moderat til alvorlig KOLS
FEV1 30-80 % av forventet
Antibiotika indisert ved minst 2 av 3 symptomer:
økt ekspektoratvolum, mer purulens, økt dyspné
Alvorlig KOLS
FEV1 < 30 % av forventet
Vurder alltid antibiotika ved KOLS-forverring
  • Valg av antibiotika, se tabell 3

Tabell 3. Antibiotikabehandling ved bakteriell forverring av KOLS

Indikasjon Medikamenter* Dosering Varighet Kommentarer
Empirisk standard-behandling
Mildt forløp
 
 
 
Moderat til alvorlig forløp
 
Amoksicillin (Imacillin ®) po.
eller
Penicillin V (Apocillin ®) po.
 
Penicillin G iv.
eller
Ampicillin iv.
eller
Amoxicillin/ klavunalat (Augmentin ®) po
 
500 mg x 3
 
1 g x 4
 
1.2 g x 4
 
1 g x 4
 
500 mg x 2
5-7 dager Ved behov for iv. behandling; overgang til po. behandling så snart klinikken tillater det, ofte etter 2-3 dager. Ved mild og moderat KOLS-forverring er total behandlingstid 5 dager.
NB! Penicillin G har klinisk effekt mot Haemophilus influenza. Selv om Penicillin V po. virker dårlig mot denne bakterien, kan middelet forsøkes ved mildt forløp og lett eller moderat KOLS
Ved behandlingssvikt på
standardbehandling
Doksycyklin po.
 
 
eller
 
Trimetoprim-sulfa (Bactrim ®) po
 
eller
 
Cefuroksim iv.
200 mg x 1
1. døgn,
deretter
100 mg x 1
 
2 tbl x 2
 
 
 
1.5 g x 3
5-7 dager Ved terapisvikt på disse alternative midlene kan det være lurt å diskutere med mer erfaren kollega.
Cefotaksim 1 g x 3 iv/
Ceftriakson 1 g iv/im**, eller
Ciprofloksacin 500 mg x 2 po er alternativer

 

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følges

9. Når skal innleggelse vurderes?

  • Ved oksygeneringssvikt og mistanke om C02-retensjon på 02-behandling (sløv, sliten pasient)
  • Ved behov for ytterligere antiobstruktiv behandling
    • Bricanyl/Magnesiumsulfat parenteralt
  • Ved behov for noninvasiv ventilasjonsstøtte (CPAP eller BIPAP)
  • Ved alvorlig infeksjon som ikke lar seg sanere i sykehjemmet
  • NB! Prøv alltid å planlegge fornuftig omsorgsnivå ved akutte forverringer i forkant; dette gjelder spesielt pasienter i GOLD-klasse 4, gruppe C-D