Metodebok for sykehjemsleger

Urinsyregikt

1. Bakgrunn

  • Urinsyregikt skyldes akkumulering av uratkrystaller primært i ledd, men også i bindevev, med påfølgende akutt eller kronisk inflammasjon
  • De fleste pasienter med urinsyregikt har på et eller annet tidspunkt forhøyet s-urat, men ikke nødvendigvis under et akutt anfall. Merk: majoriteten av pasienter med forhøyet s-urat vil aldri utvikle klinisk urinsyregikt
  • Hyperurikemi kan han mange årsaker, men i sykehjemspopulasjonen dominerer bruk av diuretika, kronisk nyresvikt og dehydering
  • Akutt bakteriell artritt er den viktigste differensialdiagnosen
  • Prevalensen i den generelle befolkningen er cirka 1 %, men øker med alderen. Menn angripes hyppigere enn kvinner

2. Klinikk

  • Akutt artritt
    • Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa, meget smertefullt, rask utvikling
    • Som oftest monoartikulær i underekstremiteter, hyppigst i stortåens grunnledd eller kne
    • Er klinisk vanskelig å skille fra en akutt bakteriell artritt
    • Affeksjon av flere ledd er sjelden, men kan forekomme
  • Kronisk urinsyregikt med tofi
    • Mer lavgradig inflammasjon i bindevev; leddnært, over sener og i slimposer
    • Tofi kan også bli akutt inflammerte eller infiserte
    • Kan ledsages av nefrolitiasis og urat nefropati
    • NB! Bløtvev omkring ledd blir også ofte affisert, og kan feiltolkes som akutt bløtvevsinfeksjon

3. Viktige differensialdiagnoser

  • Bakteriell artritt: kan være svært vanskelig å skille fra urinsyregikt. Ofte mer systemisk påvirkning, inkludert feber
  • Pyrofosfatartritt: Angriper sjelden stortåens grunnledd, ofte assosiert med artrose, sjeldnere enn urinsyregikt
  • Cellulitt: Som regel betydelige inflammasjonstegn utover ledd og markante systemiske symptomer, inkludert feber

4. Diagnostikk

  • Klinikk
    • Klinisk bilde, tidligere kjente anfall, tilstedeværelse av tofi, bruk av diuretika, kjent nyresvikt etc.
    • Akutt urinsyregikt debuterer ofte om natten eller morgenen
  • Blodprøver
    • S-urat
      • Er oftest forhøyet, men 10-40 % kan ha normale eller lave verdier, spesielt dersom de allerede står på uratsenkende medisin
      • Påvisning av forhøyet s-urat er dermed ikke nødvendig for å stille diagnosen akutt urinsyregikt
    • CRP, leukocytter med differensialtelling
      • Akutt urinsyregikt, spesielt ved affeksjon av store ledd, gir ofte betydelig leukocytose med nøytrofili og tresifret CRP
      • CRP og LPK kan således ikke brukes for å skille akutt bakteriell artritt fra akutt urinsyregikt
  • En sikker diagnose stilles ved påvisning av uratkrystaller fra leddvæske ved polarisasjonsmikroskopi. Dette lar seg imidlertid ikke gjennomføre i sykehjem
  • Ved betydelige lokale og systematiske symptomer, er det vanskelig å skille urinsyregikt fra bakteriell artritt. I slike tilfeller bør man vurdere innleggelse i sykehus dersom dette er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

5. Behandling av akutt urinsyregikt

  • Rask oppstart av behandling forkorter anfallets varighet. Dette er spesielt viktig dersom man velger behandling med kolkisin
  • Pasienter som allerede står på urat-senkende medisiner bør fortsette med disse også under anfallet
  • Ved behov for ekstra smertestillende start med Paracet 1 g x 3-4
  • Førstevalg: Kolkisin
    • 0,5 mg x 3 første 24 timer, deretter rask nedtrapping til 0,5 mg x 2 og 0,5 mg x 1 ved klinisk effekt, til et par dager etter symptomfrihet
    • Vanligste bivirkning er diaré og magesmerter
    • Dosereduksjon skal alltid vurderes ved eGFR 45-30 og ved lett til moderat leversvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30 og alvorlig leversvikt
  • Andrevalg: Prednisolon
    • Bør alltid vurderes ved oppstart av behandling > 24 timer etter symptomdebut og ved manglende effekt eller plagsomme bivirkninger på tidligere behandling med kolkisin
    • 20-30 mg daglig til klinisk bedring, deretter rask nedtrapping av dosen mot seponering, gjerne med 5 mg daglig. Total behandlingstid 7-10 dager
    • Obs. hyperglykemi hos diabetikere og uro/forvirring hos pasienter med redusert kognitiv funksjon
  • NSAIDs
    • Skal som hovedregel unngås hos sykehjemspasienter
    • Ved fravær av nyresvikt, hjertesykdom, magesår og behandling med platehemmer/antikoagulantia, kan NSAIDs vurderes, men bør da som regel kombineres med PPI.
    • Naproksen
      • 500 mg initialt, deretter 250 mg x 2-3, behandling kontinueres frem til symptomfrihet i laveste effektive dose

6. Forebygging av anfall

  • Livsstilsfaktorer
    • Vektreduksjon ved overvekt, begrenset inntak av alkohol
  • Unngå tiazid-diuretika
  • Urat-senkende medikamenter
    • Indisert ved mer enn 1-2 anfall per år, spesielt ved samtidig hypertensjon, nyresvikt eller residiverende nyrestein
    • Bør ikke startes før minst 2 uker etter at akutt anfall er overstått
    • NB! Bør initialt kombineres med Kolkisin 0,5 mg x 1-2 i intil 6 måneder for å hindre akutte anfall på grunn av uratmobilisering fra vev/tofier. Dersom pasienten får plagsomme bivirkninger velges laveste dose, eventuelt dosert hver 2.-3. dag
    • Kontroll s-urat etter ca. 3 uker, behandlingsmål: < 360 μmol/l
    • Førstevalg: Allopurinol (Allopur ®)
      • Hemmer syntesen av urinsyre
      • Start med 100 mg x 1, evt. opptrapping til maks. 300 mg x 2
        • Forsiktighet utvises ved nyresvikt
        • Maksimalt 100 mg daglig ved eGFR < 30
    • Andrevalg: Probenecid (Probecid ®)
      • Fremmer utskillelse av urinsyre
      • Start med 250 mg x 2 i en uke, deretter 500 mg x 2
    • Forsiktighet utvises ved nyresvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30