Metodebok for sykehjemsleger

Delirium

1. Bakgrunn

  • Delirium er hyppig forekommende ved akutt, somatisk sykdom hos eldre
  • Demens og høy alder er de viktigste risikofaktorer for utvikling av delirium
  • Delirium er et symptom/symptomkompleks som skal føre til leting etter en utløsende årsak
  • Delirium er assosiert med økt dødelighet og risiko for demensutvikling, og mange pasienter vil få funksjonstap og økt hjelpebehov i etterkant
  • De hyppigste brukte synonymene for delirium er «akutt forvirring» og «akutt konfusjon»
  • Delirium er en diagnostisk og behandlingsmessig utfordring i sykehjem

2. Definisjon (etter DSM V kriterier)

  • Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg)
  • Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (timer til dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet
  • Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser
  • Kan ikke forklares bedre av kjent sykdom (demens, psykose)
  • Somatisk utløsende årsak
  • Enkelte er motorisk urolige (hyperaktivt delirium), andre rolige og apatiske (hypoaktivt delirium). Mange veksler mellom et hyperaktivt og et hypoaktivt stadium. Prognose er like dårlig ved hypoaktivt som hyperaktivt delirium

3. Utredning

  • Bruk CAM (Confusion Assessment Method) kortversjon ved usikkerhet om diagnosen, tilgjengelig via: http://nevro.legehandboka.no/skaringsskjema/cam-skaringsskjema-for-delir-35785.html
  • Obs. hypoaktivt delirium
  • Identifiser utløsende tilstander. NB! listen er ikke uttømmende. Husk også at delirium kan skyldes en kombinasjon av flere årsaker
    • Infeksjon
    • Obstipasjon
    • Urinretensjon
    • Smerter/traumer; muskel/skjelett, hjerte, abdomen, hode
    • Medikamenter; nye eller seponerte
    • Hypo- /hyperglykemi
    • Elektrolyttforstyrrelser
    • Dehydrering
    • Hypoksi (hjertesvikt/KOLS)
    • Hjerneslag/TIA
    • Søvnmangel
    • Miljøskifte
    • Underliggende kognitiv svikt/demens
  • Husk at sårbarheten for delirium varierer fra person til person og avhenger av mange faktorer. Dette medfører at delirium kan utløses av alt fra en minimal ytre påkjenning, som f.eks. en nedre UVI eller ny sovetablett, til alvorligere påkjenninger, som f.eks. store kirurgiske inngrep eller sepsis

4. Behandling

  • Behandle utløsende årsak
    • Adekvat smertelindring
    • Forebygg obstipasjon og urinretensjon
    • Saner infeksjon
    • Korriger elektrolyttforstyrrelser/hypoglykemi
    • Gi oksygen ved hypoksi
    • Reduser blodtrykksmedikasjon ved hypotensjon
    • Seponer ikke-essensielle medikamenter, særlig de med antikolinerg virkning - f.eks. høydose nevroleptika og trisykliske antidepressiva
    • Rehydrer pasienten ved dehydrering, forsiktighet ved hjertesvikt
      • Drikkeliste, 1-1,5 l po.per døgn
      • Evt. 500-1000 ml NaCl iv./sc.
  • Miljøtiltak
    • Skjerming (enerom)
    • Dempet belysning på natt
    • Kontakt med kjent personale eller familie
    • Gi gode forklaringer, unngå bruk av tvang
  • Medikamentell deliriumbehandling, se tabell 1.
    • Har kun eventuell symptomatisk effekt, kan i verste fall forverre tilstanden
    • Reduserer ikke behovet for å finne årsak til delirium
    • Bør kun brukes i en avgrenset periode

Tabell 1. Medikamentell behandling av delirium

Indikasjon Medikament Dose Kommentarer
Uro/psykotiske symptomer Haloperidol (Haldol®) po. 0,5-2 mg x 2-4 Kontraindisert ved Parkinsons sykdom, parkinsonisme eller Lewy Body demens pga. fare for uttalte parkinsonistiske symptomer. Bør helst ikke kombineres med SSRI (risiko for alvorlige arytmier). Brukes kun kortvarig (dager) – forsøk halvering av dosen når situasjonen er under kontroll, med påfølgende seponering når situasjonen er rolig. Ved aggressiv/voldelig pasient der andre tiltak ikke fører fram kan det være aktuelt med Haloperidol 2 mg im. ved tvang/nødrett. Dosen må i unntakstilfeller økes til 5 mg.
Uro/psykotiske symptomer
hos pasienter med parkinsonisme eller Lewy Body demens
Quetiapin (Seroquel®) po.
eller
Risperidon (Risperdal®) po
25 – 50 mg x 1-2
 
0,5-2 mg x 1-2
Utvis forsiktighet spesielt ved bruk av risperidon hos demente pga. fare for akutte cerebrovaskulære hendelser
Ved søvnløshet/forstyrret sovnrytme Klometiazol (Heminevrin®) po 300-600 mg kveld/natt Ytterligere 300 mg kan gis ved behov. NB! Bør ikke gis på dagtid pga. sterk sedativ effekt. Obs blodtrykksfall og respirasjonsdempning.
Ved angst Oxazepam (Sobril®) po 5-15 mg inntil x 3 Benzodiazepiner anbefales generelt ikke ved delir pga. forverring av kognitiv funksjon, men oxazepam kan forsøkes ved sterk angst og/eller søvnproblemer. Midazolam kan brukes ved lindring av angst hos delirpasienter i terminalfasen