Metodebok for sykehjemsleger

Delirium

1. Bakgrunn

  • Delirium forekommer hyppig ved akutt, somatisk sykdom hos eldre
  • Demens og høy alder er de viktigste risikofaktorer for utvikling av delirium
  • Delirium er et symptom/symptomkompleks som skal føre til leting etter utløsende årsak(er)
  • Delirium er assosiert med økt dødelighet og risiko for demensutvikling, og mange pasienter vil få funksjonstap og økt hjelpebehov i etterkant
  • De hyppigst brukte synonymene til delirium er «akutt forvirring» og «akutt konfusjon»
  • Delirium er en diagnostisk og behandlingsmessig utfordring i sykehjem

2. Definisjon (etter DSM 5 kriterier)

  • Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg)
  • Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (timer til dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet
  • Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser
  • Kan ikke forklares bedre av kjent sykdom (demens, psykose)
  • Somatisk utløsende årsak
  • Enkelte er motorisk urolige (hyperaktivt delirium), andre er døsige og apatiske (hypoaktivt delirium). Et flertall veksler mellom hyper- og hypoaktivt delirium
  • Hypoaktivt delirium er vanskelig å oppdage, og har en dårligere prognose en hyperaktivt delirium

3. Utredning

  • Bruk Confusion Assessment Method (CAM) kortversjon ved usikkerhet om diagnosen, tilgjengelig via: http://nevro.legehandboka.no/skaringsskjema/cam-skaringsskjema-for-delir-35785.html
  • Tenk på muligheten for hypoaktivt delirium
  • Identifiser utløsende tilstander. NB! Husk at også delirium kan skyldes en kombinasjon av flere årsaker. Listen under er ikke uttømmende
    • Infeksjon
    • Obstipasjon
    • Urinretensjon
    • Smerter/traumer; muskel/skjelett, hjerte, abdomen, hode
    • Medikamenter; nye, seponerte, eventuelle endringer i dose
    • Hypo- /hyperglykemi
    • Elektrolyttforstyrrelser
    • Dehydrering
    • Hypoksi (hjertesvikt/KOLS)
    • Hjerneslag/TIA
    • Søvnmangel
    • Miljøskifte
    • Underliggende kognitiv svikt/demens
  • Husk at sårbarheten for delirium varierer fra person til person og avhenger av mange faktorer. Dette medfører at delirium kan utløses av alt fra en minimal ytre påkjenning, som f.eks. en nedre UVI eller ny sovetablett, til alvorligere påkjenninger, som f.eks. store kirurgiske inngrep eller sepsis

4. Behandling

  • Behandle utløsende årsak
    • Gi adekvat smertelindring
    • Forebygg obstipasjon og urinretensjon
    • Saner infeksjon
    • Korriger elektrolyttforstyrrelser/hypoglykemi
    • Gi oksygen ved hypoksi
    • Reduser blodtrykksmedikasjon ved hypotensjon
    • Seponer ikke-essensielle medikamenter, særlig dem med antikolinerg virkning - for eksempel høydose nevroleptika og trisykliske antidepressiva
    • Rehydrer pasienten ved dehydrering, forsiktighet ved hjertesvikt
      • Drikkeliste, 1-1,5 l po.per døgn
      • Evt. 500-1000 ml NaCl iv./sc.
  • Miljøtiltak
    • Skjerming (enerom)
    • Dempet belysning på natt
    • Kontakt med kjent personale eller familie
    • Gi gode forklaringer, unngå bruk av tvang
  • Medikamentell deliriumbehandling, se tabell 1.
    • Har kun eventuell symptomatisk effekt, kan i verste fall forverre tilstanden
    • Reduserer ikke behovet for å finne årsak til delirium
    • Bør kun brukes i en avgrenset periode. Evaluer behandlingseffekt etter cirka to døgn
    • Ingen medikamenter har godt dokumentert effekt ved delirium

Tabell 1. Medikamentell behandling av delirium

Indikasjon Medikament Dose Kommentarer
Uro/psykotiske symptomer Haloperidol (Haldol®) po.
eller
Olanzapin (Zyprexa®)
0,5-2 mg x 2-4
 
5-10 mg/døgn, startdose 2,5 mg x 1-2
Haloperidol er kontraindisert ved Parkinsons sykdom, parkinsonisme eller Lewy Body demens pga. fare for uttalte parkinsonistiske symptomer. Bør ikke kombineres med SSRI (risiko for alvorlige arytmier). Brukes kun kortvarig (dager) – forsøk halvering av dosen når situasjonen er under kontroll, med påfølgende seponering når situasjonen er rolig. Ved aggressiv/voldelig pasient der andre tiltak ikke fører fram kan det være aktuelt med Haloperidol 2 mg im. ved tvang/nødrett. Dosen kan i unntakstilfeller økes til 5 mg.
Uro/psykotiske symptomer
hos pasienter med parkinsonisme eller Lewy Body demens
Quetiapin (Seroquel®) po. 25 – 50 mg x 1-2  
Ved søvnløshet/forstyrret søvnrytme Klometiazol (Heminevrin®) po 300-600 mg kveld/natt Ytterligere 300 mg kan gis ved behov. NB! Vis forsiktighet ved bruk på dagtid pga. sterk sedativ effekt. Obs blodtrykksfall og respirasjonsdempning.
Ved angst Oxazepam (Sobril®) po 5-15 mg inntil x 3 Vær forsiktig med bruk av benzodiazepiner på grunn av risiko for økende delirium. Oxazepam kan forsøkes ved sterk angst og/eller søvnproblemer. Midazolam kan brukes ved lindring av angst hos delirpasienter i terminalfasen