Metodebok for sykehjemsleger

Generelle prinsipper

Sykehjemspasienter utgjør en heterogen gruppe, fra relativt unge og friske rehabiliteringspasienter, via pasienter i korttidsavdeling som ofte kan tilbakeføres til hjemmet, til langtidsbeboere med alvorlig somatisk sykdom og/eller kognitiv svikt og kort forventet levetid. En viktig del av vurderingen av pasienten i relativt tidlig fase, er å ta stilling til behandlingsnivå- og intensitet dersom noe akutt skulle inntreffe. Dette krever god og åpen kommunikasjon med pasient og pårørende, som inkluderer drøfting av medisinske fakta, pasientens- og pårørendes ønsker og forventninger, etiske aspekter og mulige handlingsalternativer.

1. HLR-status

  • De fleste beboere i langtidsavdelinger har relativt kort forventet levetid, og som en hovedregel vil det ikke være etisk riktig å gjenopplive slike pasienter
  • Beslutningen om evt. hjerte-lungeredning skal individualiseres og det bør påføres pasientens kurve, beboerliste og beslutningsskjema (der GBD anvendes) om pasienten skal gjenopplives eller ikke. Beslutningen er en legeoppgave, men både pasient og pårørende skal høres og informeres. Der det er praktisk mulig, bør beslutningen diskuteres med annen lege, og det skal være lav terskel for kontakt med teamoverlege i tvilstilfeller
  • I vurderingen av HLR-status legges det i hovedsak vekt på graden av alvorlig somatisk og kognitiv sykdom, samt alder
  • Om pasienten er samtykkekompetent og ikke ønsker gjenoppliving skal dette respekteres uavhengig av helsetilstanden ellers
  • Som hovedregel bør en snakke med pasient og evt. pårørende i forkant av beslutningen, men enkelte ganger kan det være hensiktsmessig å ta denne samtalen på et senere tidspunkt
  • Dersom en vurderer at en samtale omkring HLR er en belastning for pasienten som kan forverre totalsituasjonen, kan det i enkelte tilfeller være fornuftig å utelate den. Da bør nærmeste pårørende få informasjon om beslutningen

2. Behandlingsnivå- og intensitet ved akutte forverringer, transfusjonsbehov etc.

  • Ta samtalen om behandlingsavklaring med pasienten på et tidlig stadium. Det er viktig å avklare pasientens egne ønsker og forventninger, og pårørende kan også tas med på råd dersom pasienten ønsker dette. Noen nøkkelspørsmål;
    • Ønsker pasienten akuttinnleggelse i sykehus dersom vi vurderer at det er til det beste for ham/henne?
    • Ønsker pasienten målrettet behandling mot kortvarige, potensielt reversible tilstander, som f.eks. akutte infeksjoner, eller kun lindrende behandling?
  • Sykehjemspasienter har som andre krav på adekvat behandling ved akutte komplikasjoner. I en del tilfeller medfører dette innleggelse i sykehus, for eksempel ved akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag, alvorlige infeksjoner som ikke kan håndteres lokalt, alvorlig anemi, lårhalsbrudd eller ileus
  • Mange pasienter i sykehjem, spesielt de med kort forventet levetid er likevel best tjent med å få behandling for akutte komplikasjoner i vante omgivelser dersom dette er mulig. Ved vurdering av for eksempel transfusjonsbehov bør en i tillegg til Hb-verdi legge stor vekt på om pasienten har anemisymptomer som kan lindres av transfusjon
  • Ved langt fremskreden demens og alvorlig somatisk sykdom i palliativ fase bør en som hovedregel lindre pasientens plager i sykehjem. Et unntak fra denne regelen kan f.eks. være hoftebrudd, der fiksering av bruddet som regel er indisert også hos pasienter med kort forventet levetid
  • Slike beslutninger krever god kommunikasjon med pasient og pårørende og skal alltid journalføres med begrunnelse. På de sykehjem hvor GBD anvendes skal dette føres i beslutningsskjema. Beslutningene bør diskuteres med legekollegaer, og det bør være lav terskel for kontakt med teamoverlege og/eller sykehusspesialist

Som nevnt over står pasientens egne forventninger og ønsker sentralt i behandlingen på sykehjem. Pasientens autonomi skal i utgangspunktet respekteres, dvs. hans/hennes rett til å takke ja eller nei til utredning/behandling basert på frivillighet og god informasjon fra helsepersonell (det informerte samtykket). Men i og med at opptil 80 % av sykehjemspasienter har ulike grader av kognitiv svikt og en del også har nevropsykiatriske symptomer, er det viktig å vurdere om pasienten er samtykkekompetent.

3. Samtykkekompetanse

  • Det informerte samtykket, jamfør Pasientrettighetsloven kap. 3 og 4, krever samtykkekompetanse, frivillighet og adekvat informasjon fra helsepersonell om tilstanden, utrednings- og behandlingsalternativer
  • Vurdering av samtykkekompetanse
    • Er en legeoppgave i sykehjem
    • Skal baseres på pasientens forståelse av situasjonen, og det må være åpenbart at pasienten ikke forstår hva samtykke innebærer for at skal konkludere med at pasienten ikke er samtykke-kompetent
    • Skal være situasjonsbestemt, ikke generell
  • Beslutningen gir stort rom for skjønn, og kan være vanskelig. Det er lurt å rådføre seg med erfaren kollega/teamoverlege ved tvil. Det finnes også verktøy som kan lette beslutningen, men det er viktig å huske på at de er rådgivende, uten definerte grenser for hva som oppfattes som mangel på samtykkekompetanse. Det best validerte er det kanadiske «Aid to Capacity Evaluation (ACE) som foreligger i norsk oversettelse: http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/manualer/
  • Mangel på samtykkekompetanse er ikke nødvendigvis permanent. Om det foreligger korrigerbare faktorer som påvirker pasientens dømmekraft – f.eks. akutte infeksjoner, elektrolyttforstyrrelser, medikamentpåvirkning etc., bør vurderingen om mulig utsettes
  • I sjeldne tilfeller kan det være aktuelt med tvungen helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven paragraf 4A
    • Først og fremst aktuelt i demensomsorgen
    • Kan f.eks. dreie seg om tilbakeholdelse i institusjon, medisinering med psykofarmaka ved alvorlige nevropsykiatriske symptomer
    • Tvungen helsehjelp kan bare anvendes der dette synes som den klart beste løsningen for pasienten. Til grunn for dette må det ligge en helhetsvurdering av fare for helseskade ved ikke å bruke tvang, nødvendighet og at tiltakene står i forholdet til behovet for helsehjelpen
    • Tvangsvedtak kan opprettes av behandlende lege når dette er indisert, og kopi av vedtaket sendes til fylkeslegen for stadfesting
    • NB! Tvangsutredning, observasjon og behandling av psykisk sykdom er hjemlet i lov om psykisk helsevern, kapittel 3 og 4, og kan bare gjennomføres i psykiatrisk institusjon
  • Helsepersonellovens paragraf 7 gir også rom for behandling uten pasientens samtykke eller ved tvang i øyeblikkelig hjelp-situasjoner, der helsehjelpen vurderes til å være påtrengende nødvendig

4. Fornuftig legemiddelbehandling

Pasienter i norske sykehjem bruker gjennomsnittlig 7-8 faste medikamenter og 3 behovsmedikamenter. Aldringsprosessen endrer kroppssammensetningen - mer fett, mindre muskulatur og vann - og derved også kroppens håndtering av legemidler. Fettløselige medikamenter (f.eks. opioider og benzodiazepiner) vil få lenger virketid og vannløselige medikamenter (f.eks. paracetamol, enalapril og levodopa) vil utskilles raskere. Eldre har ofte nyresvikt, som reduserer eliminasjonen av en rekke legemidler, og farmakodynamiske endringer øker sensitviteten for en rekke legemiddelgrupper (f.eks. psykofarmaka og blodtrykksmedisiner), noe som reduserer terskelen for bivirkninger. Eldre har ofte også multiple kroniske somatiske sykdommer og demens, som øker følsomheten for mange medikamentgrupper. Effekten av enkeltmedikamenter og medikamentkombinasjoner er dessuten ofte i mindre grad kunnskapsbasert enn hos yngre.

  • Det anbefales en tidlig og grundig gjennomgang av pasientens medikamentog diagnoseliste, samt aktiv bruk av START- og STOPP-regler for medikamentbruk: http://legemiddelhandboka.no/Generelle/315753
  • Gi legemidler ved god klinisk indikasjon og fravær av kontraindikasjoner, f.eks.
    • Antikoagulasjon ved kronisk atrieflimmer
    • ACE-hemmer ved systolisk hjertesvikt
  • Ha høy terskel for bruk av visse medikamentgrupper i sykehjem, f.eks.
    • NSAIDs – økt risiko for ulcus, blødninger, væskeretensjon, forverring av hjerte- og nyresvikt
    • Første-generasjons antihistaminer – sedasjon, forverring av kognitiv svikt, arytmier, urinretensjon, døsighet etc.
    • «Eldre» antiepileptika som f.eks. karbamazepin– interaksjoner, hepatiske/dermatologiske/hematologiske bivirkninger
  • Vær på vakt for alvorlige bivirkninger i spesielle kliniske situasjoner, f.eks.
    • Unngå verapamil ved hjertesvikt i NYHA-klasse 3-4; risiko for dekompensert hjertesvikt
    • Unngå haloperidol ved Parkinsons sykdom eller demens med lewylegemer- økt risiko for ekstrapyramidale bivirkninger
    • Begrens bruk av psykofarmaka og opiater ved falltendens
    • Unngå nitrater ved alvorlig aortastenose og synkopetendens
    • Unngå midler med antikolinerg effekt ved akutt delir
  • Polyfarmasi bør om mulig begrenses
    • Pasienter med sammensatte medisinske problemstillinger og kort forventet levetid skal ikke nødvendigvis motta legemidler mot alle sine sykdommer eller risikofaktorer, f.eks.
      • Primær- og sekundærprofylakse med statiner
      • Stram blodtrykksbehandling
      • ACE-hemmere gitt på hjertesviktindikasjon til pasienter uten systolisk dysfunksjon
    • Unngå forskrivning av legemidler uten god klinisk indikasjon, f.eks.
      • Diuretika ved deklive ødemer uten tegn til hjerte- eller nyresvikt (bruk støttestrømper)
      • Antikoagulasjon utover 3 mnd. ved DVT og reversibel utløsende årsak
      • Levodopa ved benign essensiell tremor
  • Unngå uheldige interaksjoner, se: http://www.interaksjoner.no/
    • For sykehjem som anvender GBD er medikamentkurven koplet til interaksjonsdatabase og varsel vil komme opp i pasientbildet ved signifikante interaksjoner
    • Noen eksempler;
      • Haloperidol og SSRI – fare for alvorlig arytmi
      • ACE-hemmer + NSAIDs – økt risiko for nyresvikt
      • Betablokker og verapamil – fare for høygradig AV-blokk
      • Antikoagulantia + NSAIDs + ASA – betydelig blødningsrisiko
      • Tiazider + SSRI – fare for hyponatremi