Metodebok for sykehjemsleger

Palliasjon

1. Bakgrunn

  • God palliativ behandling i sykehjem krever en bred vurdering og godt kjennskap til pasienten
  • Vurdering av alvorlige sykes restlevetid er vanskelig, og baseres i stor grad på klinisk skjønn og ikke objektive kriterier
  • Nær kommunikasjon med pasient og pårørende er en forutsetning for god palliasjon

2. Definisjon/prinsipper (WHO)

  • Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid.
  • Lindring av fysisk smerte og andre plagsomme symptomer, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer
  • Målet er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet.

3. Sykehjemslegens oppgaver

  • utføre undersøkelse, kartlegging og diagnostikk av smerter og andre symptomer
  • forebygge og behandle smerte, kvalme, obstipasjon og andre plager
  • gjøre relevante etiske vurderinger i samarbeid med pasienten, familien og annet helsepersonell (tverrfaglig team)

4. Aktuelle verktøy

5. Medikamentell behandling

  • Mange legemidler kan seponeres etter individuell vurdering av om seponering vil påføre pasienten plager. Dette gjelder bl.a.
    • legemidler ved endokrine lidelser, inkludert insulin
    • legemidler ved lungesykdommer, inkludert KOLS-/astmamedisin
    • legemidler mot hjertearytmier og hjertesvikt
    • blodtrykksenkende og kolesterolsenkende legemidler
  • Begrensning av livsforlengende behandling bør vurderes hvis pasienten ber om det, hvis behandlingen forlenger en plagsom dødsprosess eller hvis behandlingen forlenger et liv med store plager. Viser til veileder fra helsedirektoratet: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling
  • Man bør vurdere om det er riktig å avstå fra antimikrobiell behandling. Infeksjoner som gir stort ubehag bør behandles, for eksempel lokalbehandling ved plagsomme infeksjoner i hud og slimhinne. Hvis forventet levetid strekker seg over flere måneder, pasientens livskvalitet oppfattes som god og pasient eller pårørende ønsker det, kan behandlingsforsøk gjøres også ved mer alvorlige infeksjoner. Ved ekspektoratproduserende infeksjoner i nedre luftveier, kan man gi glycopyrrolat (Robinul®) og morfin til lindring
  • Siden fokus ved behandlingen er lindring, er det oftest riktig å fortsette behandling med symptomlindrende og beroligende medikamenter, eventuelt i annen administrasjonsform (plaster, sc.). Når en ikke når målet om symptomlindring hos den palliative eller døende pasienten er det hensiktsmessig å endre til (evt. supplere med) subkutane injeksjoner. Hos døende pasienter er medikamenter peroralt ikke hensiktsmessig. Oppdaterte skjema og behandlingsalgoritmer for dette kan finnes på; http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/side.aspx. De 4 mest aktuelle medikamentene gis subkutant og kan evt. blandes i en sprøyte til bruk i sc. pumpe (smertepumpe). Disse medikamentene kan benyttes uavhengig av om pasienten er vurdert som døende/LCP er igangsatt

Tabell 1. Medikamentalternativer ved lindrende behandling

Indikasjon Medikament Dosering Maksimal
døgndose
Adm.
Smerte,
dyspné
Morfin
opioidanalgetikum
2,5-5-10 mg eller 1/6 av døgndosen
(po:sc = 3:1)
Gjentas ved behov, inntil hvert 60.
min
avhengig av
effekten
(sjelden > 400 mg)
sc.
Angst, uro,
kramper
Midazolam
benzodiazepin,
sedativum
1 - 2,5 mg
Gjentas ved behov, inntil hvert 30.
min (titrering)
avhengig av
effekten
(sjelden > 20 mg)
sc.
Kvalme, uro,
agitasjon, delir
Haloperidol
(Haldol®)
lavdosenevroleptikum
0,5-2 mg x 2 (mot kvalme)
1-2 mg x 3-5 (mot uro/agitasjon)
10 mg sc.
Surkling i øvre
luftveier,
ileus, kolikk
Glykopyrrolat
(Robinul®)
antikolinergikum
Startdose 0,4 mg
Ved effekt etter 2 timer gis evt. 0,2
mg x 4
1,8 mg
(sjelden nødvendig)
sc.

Midazolam og glykopyrrolat brukes utenfor godkjent indikasjonsområde. Det er fyldig dokumentasjon over bruk og effekt av disse medikamentene hos døende. En skal imidlertid være klar over sitt ansvar når medikamenter brukes utenfor godkjente indikasjoner.

6. Oksygentilskudd

  • Som regel vil oksygentilskudd ved hjelp av oksygenkonsentrator og maske eller nesekateter gi mer plage enn lindring. (Støy, uttørking av luftveier, kløe etc.)
  • Ved tilstander som lindres med tilførsel av oksygen, kan pasienten føle sterkere grad av åndenød ved seponering. Da må man avveie oksygenets umiddelbart lindrende effekt mot eventuell forlengelse av en ubehagelig dødsprosess
  • Symptomatisk behandling med opioider og sederende legemidler er viktig når oksygenbehandling avsluttes

7. Ernærings- og væskebehandling

  • Når livsforlengende behandling bedømmes ikke å være til pasientens beste, bør en også vurdere å avstå fra ernærings- og væskebehandling. Å seponere væske- og ernæringsbehandling kan være følelsesmessig vanskelig for pasientens pårørende. Ved god informasjon kommer en ofte til en felles forståelse
  • Hvis pasienten er i stand til å drikke, skal det alltid gis tilbud om det
  • Informasjon om naturlige dødsprosesser og nytte og bivirkninger av væskebehandling bør deles med pårørende i god tid
  • Liberal bruk av symptomlindrende legemidler er riktig, dersom det er grunn til å tro at pasienten kan oppleve ubehag
  • Godt munnstell er viktig for å forebygge ubehag.
  • Redusert væskeinntak kan være et naturlig ledd i dødsprosessen, og forskning tyder på at kreftpasienter eller demente i siste stadium ikke opplever ubehag av manglende væskeinntak
  • Væske- og ernæringsbehandling kan forlenge en naturlig dødsprosess
  • Væskebehandling kan gi økt sekretproduksjon, økt risiko for lungeødem, ascites/ødemer kan forverres

8. Den døende pasienten

Når vi vurderer at en pasient er døende og sannsynligvis har mindre enn 3 døgn igjen å leve, anbefales Liverpool Care Pathway som palliativ plan. Følgende kriterier brukes:

  • Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert
  • Det tverrfaglige teamet er enige om at pasienten er døende. To av følgende kriterier vil vanligvis være oppfylt:
    • Pasienten er sengeliggende
    • Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar
    • Pasienten klarer bare å drikke små slurker
    • Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter
  • Det kan i tillegg være andre tegn på at pasienten er døende
    • Nedsatt/varierende respirasjon (Apné, Cheyne-Stokes respirasjon)
    • Dype rallende lungelyder
    • Nedsatt perifer sirkulasjon/marmorering
  • Hos døende pasienter bør sjekkliste fra LCP benyttes, hvilket innebærer at
    • Hensiktsmessig peroral medikasjon er endret til subkutan, og subkutan pumpe er satt i gang hvis hensiktsmessig
    • Uhensiktsmessig medikasjon er seponert
    • Det er ordinert medisiner som kan gis subkutant og lindre smerter, dyspné, surkling, angst/uro og kvalme
    • Uhensiktsmessige tiltak avsluttes (blodprøver, antibiotika, intravenøs væske)
    • Det er journalført at gjenoppliving ikke er aktuelt (HLR -)
    • Eventuell implantert defibrillator (ICD) deaktiveres, konferer hjerteavdelingen, HUS