Metodebok for sykehjemsleger

Pruritus

1. Bakgrunn

  • Hudkløe med > 6 ukers varighet
  • Opp mot 20 % av pasienter over 85 år har kronisk hudkløe
  • Hyppige årsaker i sykehjem er aldret og tørr hud (xerose), kronisk nyresvikt og medikamentindusert kløe
  • Kronisk kløe er et symptom, årsak utredes og behandles der det er mulig
  • Videre utredning kan begrenses hvis lokal årsak kan påvises og behandles

2. Patofysiologi

  • Aldret hud er utsatt for kløe pga. strukturelle endringer som del av aldringsprosessen, samt langvarig eksponering for vær og vind
    • Tørr hud pga. tap av overflatelipider, redusert svette, redusert hudperfusjon
    • Tap av kollagen/elastisitet gir hudfolder, redusert hudbevegelighet, tynn sårbar hud
    • Svekket immunrespons
    • Multimorbiditet/organsvikt
    • Immobilitet
  • Kløe kan induseres og påvirkes av en rekke mediatorer. Antihistaminer vil derfor ikke hjelpe mot all type kløe
    • Histamin, acetylkolin, katekolaminer, cytokiner, opioider etc.

3. Årsaker

  • Lokale årsaker
    • Idiopatisk xerose hos eldre; tørr hud, tap av elastisitet og fettstoffer
    • Inflammasjon; dermatitt, urticaria/allergi, psoriasis
    • Nevrodermatitt
  • Metabolsk og endokrinologisk sykdom
    • Kronisk nyresvikt, særlig i endestadiet
    • Leversykdom, med eller uten kolestase
    • Hypo- og hyperthyreose
    • Diabetes
  • Malignitet
    • Myelodysplasi/Polycytemia vera, særlig ved dusjing/bading
    • Lymfomer, særlig Hodgkins sykdom
    • Andre kreftsykdommer
  • Psykisk
    • Depresjon
    • Tvangspreget kløe
    • Hallusinasjoner (insekter)
  • Medikamentindusert kløe
    • Svært mange legemidler kan gi kløe, for eksempel morfinpreparater, ACE-hemmere og acetylsalisylsyre
    • Medikamenter kan gi kløe pga. tørr hud, legemiddelutslett, kolestase, fototoksisitet eller ved at legemidlet direkte forårsaker kløe (morfinpreparater)
  • Andre årsaker
    • Sopp, skabb, postherpetisk, jernmangelanemi etc.

4. Anamnese

  • Varighet? Lokalisert eller generalisert kløe? Lokalisasjon kan si mye om årsak (sopp, hemorroider)
  • Sammenheng med ytre faktorer som medikamenter, nytt vaskemiddel, såpe, matvarer etc.? Utslett som kommer og går (allergi)? Døgnvariasjoner? Forsterkende eller lindrende faktorer?
  • Engstelse/uro/depresjon
  • Magesmerter/mørk urin/lys avføring; hepatisk kløe
  • Vekttap, feber, tretthet, nattesvette; obs. malign sykdom
  • Kronisk sykdom; spesielt lever-galleveissykdom og terminal nyresvikt
  • Medikamentbruk
  • Allergier

5. Klinisk undersøkelse

  • Hudinspeksjon - Erytem, vesikler/bullae, ekskoriasjoner, tørr hud/sprekkdannelse, makler/papler, fortykket hud, skabbganger, ikterus
  • Dermatografisme - histaminrespons ved risping av huden
  • Palpasjon av abdomen og eventuell rektal eksplorasjon
  • Lymfeknuter

6. Supplerende prøver

  • Prøver tas ut fra klinisk skjønn og mistenkt årsak. De mest aktuelle er
    • Kreatinin, Urea, ALAT, ALP, bilirubin, ferritin, TSH, fT4, Hb, MCV, trombocytter, Leukocytter med differensialtelling, glukose, HbA1C, SR
    • Hemofec

7. Behandling – generelle prinsipper

  • Behandle/Fjerne om mulig underliggende årsak, for eksempel skabb, soppinfeksjon, hallusinasjoner, depresjon, jernmangelanemi og allergener/irritanter
  • Regelmessig/hyppig bruk av fuktighetskrem (x 1-3 daglig) – særlig etter dusjing og før natten
  • Hold fingernegler korte, bruk romslige/lette klær
  • Hold stabil innetemperatur, bruk eventuelt luftfukter på vinterstid; luftfuktighet bør ikke være under 40 %
  • Ved bading/dusj begrens varighet, særlig ved dermatitt. Ikke bruk for varmt vann, bruk et mykt håndkle og klapp huden tørr fremfor å gni
  • Særlig ved nattlig kløe kan kremer med urea, kamfer eller mentol lindre
  • Unngå/reduser vasodilatorer som koffein, alkohol og varmt vann
  • Seponer eller ta pause fra legemidler som kan utløse eller vedlikeholde kløe

8. Medikamentell behandling

  • Lokalbehandling
    • Fuktighetskremer; se over
    • Lokalanestetiske kremer med lidocain (Emla® plaster, Xylokain® krem eller gel)
    • Kapsaisin (Capsina® krem) ved lokalisert kløe
    • Lokale kortiokosterioder
      • Stiller ikke kløe, men demper inflammasjon ved f.eks. atopisk dermatitt
      • Langvarig bruk gir atrofisk hud
    • Lokale immunmodulerende behandling (Takrolimus [Protopic®], Pimecrolimus [Elidel®])
      • primært mot atopisk dermatitt, men effekt er rapportert også ved kløe pga. kronisk nyresvikt
    • Crotamiton (Eurax®) har ikke dokumentert effekt mot kløe, men kan forsøkes fortrinnsvis ved kløe og tørr hud
  • Systemisk behandling
    • Antihistaminer lindrer kløe ved sedasjon og reduserer histaminfrigjøring i hud, spesielt ved blokkering av H1-reseptorer
      • 1. generasjons antihistaminer, for eksempel hydroxizin (Atarax®) kan være effektive men gir forlenget sedasjon og forverring av kognitiv svikt hos eldre; bør brukes med stor forsiktighet i denne pasientgruppen.
      • 2. generasjons antihistaminer kan forsøkes ved kløende dermatoser, men er ikke alltid effektive. For eksempel cetirizin (Zyrtec®) 10-20 mg til natt – obs nyrefunksjon
    • Mirtazapin (Remeron®) 15 – 30 mg vesper kan være effektivt mot kløe, særlig ved kreftsykdom, kolestase og nyresvikt. Sedasjon til natt kan være en fordel ved nattlig kløe
    • Gabapentin (Neurontin®) og pregabalin (Lyrica®) kan ha effekt ved nevropatisk kløe og kronisk nyresvikt
      • Gabapentin 100-300 mg x 3 eller
      • Pregabalin 25-75 mg x 2
      • Start med kveldsdosen, og start med laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
    • Ondansetron (Zofran®) 8 mg peroralt inntil x 3 kan forsøkes mot kløe ved gallestase eller ved morfinindusert kløe