Metodebok for sykehjemsleger

Smerter

1. Bakgrunn

  • Sykehjemspasienter har ofte kroniske, sammensatte smertesyndrom
  • Grundig smerteanamnese er sentral, men er vanskelig hos pasienter med kognitiv svikt
  • Pasienter som ikke kan gi verbalt uttrykk for smerte viser ofte smerteadferd; smertelyd, ansiktsuttrykk, avvergereaksjon, agitasjon, angst, delir (aktivt eller stille)
  • Basis i smertebehandling på sykehjem er paracetamol i optimal dose, evt. kombinert med opiater

2. Etiologi

Valg av smertebehandling avhenger av smertetype. Årsaken til smerten behandles i den grad det er mulig.

  • Smerter i muskel/skjelett (slitasje, immobilitet, polymyalgia revmatika)
  • Kreftrelatert smerte
  • Iskemisk smerte: Røykebein, arterielle sår, gangren
  • Brudd
  • Kronisk magesmerte: reflukssykdom, obstipasjon, divertikkelsykdom, gallesteins-sykdom, kronisk pankreatitt etc.
  • Nevropatisk smerte: Brennende karakter; Diabetisk/alkoholisk nevropati, etter hjerneslag, isjas, herpes zoster etc.

3. Aktuelle verktøy

Bruk smertekartlegging for å vurdere smerteintensitet, lokalisasjon og effekt av tiltak

4. Medikamentell behandling, se tabell 1

  • Tar utgangspunkt i WHO’s smertetrapp
  • Unngå som hovedregel NSAIDs i sykehjemspopulasjonen
  • Ved sterke smerter; hopp over trinn II
  • Behold alltid Paracet i optimal dosering ved tillegg av opioider
  • Husk å starte profylaktisk behandling med laksantia når opioider settes inn

Tabell 1. Medikamentell smertebehandling

Trinn i smertetrappen Medikamenter Dosering Kommentarer
I Paracetamol 1 g x 3-4 Døgndose 4g Paracetamol trygt for de fleste, vurder dosereduksjon til 3 g ved undervekt og kronisk eversykdom. Obs. potensiell interaksjon med Marevan (økt INR). NSAIDs skal som hovedregel unngås blant sykehjemspasienter, bruk i så fall Naproksen og vurder kombinasjon med PPI.
II Tramadol
(Nobligan®)
 
eller
 

Buprenorfin sc.
(Norspan®)
50-100 mg x 3-4
 
 
 
 
Vanlig startdose 5 μ/time
NB! Fare for serotonergt syndrom og kramper ved kombinasjonen Tramadol-SSRI. Tramadol egner seg ikke for langtidsbehandling. Buprenorfin har uforutsigbar effekt pga. partiell agonisme/antagonisme på morfinreseptorer – egner seg primært for stabile, kroniske smerter. Paracetamol-kodein (Paralgin Forte®) bør evt. brukes med forsiktighet; kodein har beskjeden analgetisk effekt,  omdannes til morfin med store individuelle variasjoner = uforutsigbar effekt og risiko for delir etc.
III Oksykodon depot
(Oxycontin®)

eller

 
Fentanyl
(Durogesic®) sc.
Vanlig startdose 5 mg x 2, titreres opp etter behov
 
 
Vanlig startdose
12 μg/time
Oksykodon foretrekkes som peroralt trinn III depot-opiat pga. minst nyreavhengig eliminasjon. Angitte startdose gjelder for opioidnaive pasienter – ved konvertering fra andre opiater må dosene baseres på siste døgns forbruk. Bruk konverteringstabeller, se f.eks. felleskatalogen NB! Depotpreparater kombineres med hurtigvirkende opiat ved gjennombruddssmerter: Oksykodon (Oxynorm®), initialt 5 mg x 1-3. NB! Når evt. døgndosen med depotpreparat økes, bør hver dose med hurtigvirkende opiat tilsvare  ca. 1/6 av døgndosen. Ved opioidindusert obstipasjon er oksykodon-nalokson (Targiniq®) et alternativ.
  • Andre momenter
    • Ved langtkommet sykdom og problemer med peroral tilførsel av opiater kan morfin adm. subkutant (po:sc=3:1), evt. i smertepumpe være aktuelt
    • Ved mistanke om nevropatisk smerte
      • Gabapentin (Neurontin®) 100-300 mg x 3 eller Pregabalin (Lyrica®) 25-75 mg x 2
      • Start med kveldsdosen, gi den laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
    • Ved lokal smerte fra sår: Lidokain (Xylokain®) gel i såret før stell
    • Ved spastistitet/kontrakturer: Vurder Baklofen eller Botulinumtoksin (Botox®); konferer med nevrolog
    • Ved mistanke om polymyalgia revmatika; gi Prednisolon 15-20 mg x 1, trappes gradvis ned avhengig av effekt