Metodebok for sykehjemsleger

Smerter

1. Bakgrunn

  • Sykehjemspasienter har ofte kroniske, sammensatte smertesyndromer
  • Grundig smerteanamnese er sentral, men vanskelig hos pasienter med kognitiv svikt
  • Pasienter som ikke kan gi verbalt uttrykk for smerte viser ofte smerteadferd; smertelyd, ansiktsuttrykk, avvergereaksjon, agitasjon, angst, delirium (aktivt eller stille)
  • Basis i smertebehandling på sykehjem er paracetamol i optimal dose, evt. kombinert med opiater

2. Etiologi

Valg av smertebehandling avhenger av smertetype. Årsaken til smerten behandles i den grad det er mulig.

  • Smerter i muskel/skjelett (slitasje, immobilitet, myalgier, leddsykdommer)
  • Kreftrelatert smerte
  • Iskemisk smerte: Røykebein, arterielle sår, gangren
  • Brudd
  • Kroniske magesmerter: Reflukssykdom, magesår, obstipasjon, divertikkelsykdom, gallestein, kronisk pankreatitt etc.
  • Nevropatisk smerte: Brennende karakter, følger ofte dermatomer, assosiert med for eksempel diabetisk/alkoholisk nevropati, isjas og herpes zoster, kan sees som komplikasjon til hjerneslag

3. Aktuelle verktøy

Bruk verktøy for kartlegging av smerter for å vurdere smerteintensitet, lokalisasjon og effekt av tiltak

4. Medikamentell behandling, se tabell 1

  • Tar utgangspunkt i WHO’s smertetrapp
  • NSAIDs bør som hovedregel unngås i sykehjemspopulasjonen
  • Det bør utvises forsiktighet med bruk av svake opioider i sykehjem (se tabell 1)
  • Behold alltid Paracet i optimal dosering ved tillegg av opioider
  • Husk å starte profylaktisk behandling med laksantia når opioider settes inn

Tabell 1. Medikamentell smertebehandling

Trinn i smertetrappen Medikamenter Dosering Kommentarer
I Paracetamol 1 g x 3-4 Døgndose 4g Paracetamol trygt for de fleste, vurder dosereduksjon til 3 g ved undervekt og kronisk eversykdom. Obs. potensiell interaksjon med Marevan (økt INR). NSAIDs skal som hovedregel unngås blant sykehjemspasienter, bruk i så fall Naproksen og vurder kombinasjon med PPI.
II Tramadol
(Nobligan®)
 
eller
 

Buprenorfin sc.
(Norspan®)
50-100 mg x 3-4
 
 
 
 
Vanlig startdose 5 μ/time
Generelt bør det utvises forsiktighet med bruk av medikamenter i trinn II av smertetrappen til sykehjemspasienter. NB! Fare for serotonergt syndrom og kramper ved kombinasjonen Tramadol-SSRI. Tramadol egner seg ikke for langtidsbehandling. Både Tramadol og Paracetamol-kodein (Paralgin Forte®) metaboliseres via leverenzymet CYP2D6. Cirka 7-8 % av befolkningen er langsomme omsettere og cirka 1 % er ultraraske omsettere, noe som fører til uforutsigbar omdanning av aktive metabolitter. Dette gir risiko for begrenset effekt eller plagsomme bivirkninger.  Buprenorfin har også uforutsigbar effekt på grunn av partiell agonisme/antagonisme på morfinreseptorer, og egner seg primært for kroniske smerter
III Oksykodon depot
(Oxycontin®)

eller

 
Fentanyl
(Durogesic®) sc.
Vanlig startdose 5 mg x 2, titreres opp etter behov
 
 
Vanlig startdose
12 μg/time
Oksykodon foretrekkes som peroralt trinn III depot-opiat pga. minst nyreavhengig eliminasjon. Angitte startdose gjelder for opioidnaive pasienter – ved konvertering fra andre opiater må dosene baseres på siste døgns forbruk. Bruk konverteringstabeller, se f.eks. felleskatalogen NB! Depotpreparater kombineres med hurtigvirkende opiat ved gjennombruddssmerter: Oksykodon (Oxynorm®), initialt 5 mg x 1-3. NB! Når evt. døgndosen med depotpreparat økes, bør hver dose med hurtigvirkende opiat tilsvare  ca. 1/6 av døgndosen. Ved opioidindusert obstipasjon er oksykodon-nalokson (Targiniq®) et alternativ.
  • Andre momenter
    • Ved langtkommet sykdom og problemer med peroral tilførsel av opiater kan morfin gis subkutant (po:sc= 3:1), eventuelt i smertepumpe være aktuelt. NB! Dosejustering etter behov, enkelte pasienter trenger høyere doser med morfin subkutant enn 1/3 av den perorale vedlikeholdsdosen
    • Ved mistanke om nevropatisk smerte
      • Gabapentin (Neurontin®) 100-300 mg x 3 eller Pregabalin (Lyrica®) 25-75 mg x 2
      • Start med kveldsdosen, gi den laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
    • Ved lokal smerte fra sår: Lidokain (Xylokain®) gel i såret før stell
    • Ved spastistitet/kontrakturer: Vurder Baklofen eller Botulinumtoksin (Botox®); konferer med nevrolog
    • Ved mistanke om polymyalgia revmatika; gi Prednisolon 15-20 mg x 1, trappes gradvis ned avhengig av effekt