Metodebok for sykehjemsleger

Akutt hjerneslag

Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør vurderes for øyeblikkelig innleggelse i sykehus med slagenhet. Se ellers under punkt 6. `Akutte tiltak`. Hvis pasienten er vurdert til å være i, eller nær siste livsfase, eller av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som under punkt 7.

1. Bakgrunn

  • Ca. 15.000 nordmenn får hjerneslag hvert år
  • Etter demens hyppigste årsak til sykehjemsinnleggelse
  • 75 % av slagpasientene er over 70 år
  • Hjerneslaget er ofte i en ustabil fase de første timene og opptil 2-3 dager etter symptomdebut. Behandling i denne tidlige fasen på en slagenhet bedrer i følge studier prognosen til pasienten
  • Ved hjerneinfarkt kan trombolytisk behandling kun gis innen 4, 5 timer etter symptomdebut

2. Definisjon

  • Hjerneslag = Raskt innsettende tap av kroppsfunksjoner som skyldes forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon på grunn av blødning eller blodpropp

3. Årsaker

  • Trombe på grunn av storkarsykdom, for eksempel aterosklerose i store kar som aorta eller art. carotis communis/interna, eller småkarsykdom, for eksempel småkarskader på grunn av hypertensjon
  • Embolus som oppstår for eksempel i hjertet ved atrieflimmer og følger blodstrømmen til den blokkerer en arterie i hjernen
  • Blødning subaraknoidalt eller intracerebralt

4. Kliniske symptomer og vurdering

  • Plutselig oppståtte nevrologiske utfall, ofte med halvsidig lammelse i ansikt og/eller arm og /eller tap av språk/tale
  • En standardisert og validert test som FAST (Face, Arm, Speech, Time) anbefales som et hjelpemiddel for å identifisere og vurdere pasienter med sannsynlig akutt hjerneslag
    • F acialisparese
    • A rmparese (og / eller beinparese)
    • S pråkvansker og taleforstyrrelse
    • T id
      • Ring nødtelefon 113 / AMK for øyeblikkelig innleggelse ved symptomdebut
  • NB! Pasienter med sekvele etter tidligere gjennomgått hjerneslag kan få forverrelser av sine lammelser ved akuttfasereaksjoner som for eksempel infeksjoner, elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi etc. Det er imidlertid klinisk vanskelig å skille dette fra akutte hjerneslag, og som hovedregel skal alle primært vurderes i slagenhet

5. Diagnostikk

  • CT/MR caput
    • For å skille mellom hjerneinfarkt (cirka 85-90 % ) og hjerneblødning (cirka 10-15 %)
    • Uten radiologisk undersøkelse kan vi ikke skille mellom infarkt og blødning siden de kliniske symptomene er like
    • For å gi adekvat behandling og bedre prognosen bør pasienten legges inn på sykehus for videre diagnostikk dersom dette er hensiktsmessig utfra en totalvurdering

6. Akutte tiltak

  • Innhent og dokumenter informasjon om debuttidspunkt og aktuell komorbiditet
  • Vurder øyeblikkelig innleggelse på sykehus - konferer eventuelt med nevrologisk bakvakt HUS
  • Nevrologiske utfall dokumenteres ved gjennomføring av en orienterende nevrologisk undersøkelse
  • Sikre ABC (Airway , Breathing, Circulation)
  • Gi oksygen ved O2-metning < 95 %. Obs. ved KOLS - gi eventuelt oksygen til O2- metning er 90-92 %
  • Heve hodeleie 15-20 grader
  • Ved nedsatt bevissthet legges pasienten i sideleie med frisk side ned
  • Mål puls og hjerterytme – gi eventuelt frekvensregulerende behandling
  • Mål blodtrykk - ved hypertensjon > 200/120 senk blodtrykket forsiktig til cirka 160 systolisk; gi for eksempel Nifedipin (Adalat®) 10 mg po eller Nitroglycerin 0,5 mg sublingualt
  • Mål blodsukker – gi hurtigvirkende Insulin, for eksempel Actrapid® eller NovoRapid® ved hyperglykemi
    • 2 IE ved blodsukker over 10; 4 IE ved blodsukker over 13; 6 IE ved blodsukker over 16
  • Etabler iv infusjon med 1000 ml Ringer Acetat eller NaCL 9 mg/ml
  • Gi Paracetamol 1 g ved temperatur >37,5 °C 50
  • Behandle kvalme ved behov - for eksempel med Metoklopramid (Afipran®) 10 mg po eller iv
  • Behandle kramper ved behov - for eksempel med Diazepam (Stesolid®) 10 mg supp. eller langsomt iv
  • De fleste tiltakende har som mål å begrense skadene av hjerneslaget ved å optimalisere fysiologisk homeostase og bedre sirkulasjonen i penumbra, det vil si randsonen av hjerneslaget

7. Behandling av pasienter som ikke skal legges inn på sykehus

  • Oppstart av antitrombotisk sekundærprofylakse startes vanligvis i sykehus, men kan også være aktuelt hos pasienter som ikke legges inn i sykehus. I så fall bør det tas CT cerebrum for å utelukke blødning før behandling startes
  • Når trombe er årsak
    1. valg er Acetylsalicylsyre og Dipyridamol (Asasantin®) 25/200 mg x 2, alternativ ved for eksempel dårlig toleranse eller koronarsykdom er monoterapi med Clopidogrel (Plavix®) 75 mg x 1
    2. valg er Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 i monoterapi
  • Ved embolisk årsak vurder antikoagulasjon en av de direkte virkende orale antikoagulantia; Apixaba [Eliquis®], Rivaroksaban [Xarelto®], Dabrigatran [Pradaxa®], Edoksaban [Lixiana®], eller Warfarin (Marevan®).
  • Obs. antikoagulasjon bør først startes når infarktet er stabilisert, det vil si ved mindre infarkt etter få dager, ved større infarkt etter 2 uker. I mellomtiden kan platehemmer brukes som skissert over
  • Blødningsrisikoen bør vurderes for å identifisere eventuelt kontraindikasjoner mot antikoagulasjon. Det anbefales å bruke en standardisert risikoskår, for eksempel HAS-BLED skår, for å vurdere blødningsrisikoen, se kapitlet atrieflimmer for detaljer
  • Tidlig mobilisering om mulig
  • Testing av svelgfunksjon
    • Gi vann forsiktig med skje, ved svelgevansker vurder behov for fortykningsmiddel
    • Eventuell bruk av nasogastrisk sonde bør vurderes nøye med tanke på blant annet prognose, livskvalitet og pasientens ønske
  • Hvis pasienten er vurdert til å være i preterminal livsfase eller av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling under `akutte tiltak` som basisbehandling. Ved terminal tilstand gis kun symptomlindrende behandling

8. Prognose

  • Cirka 2/3 av pasientene får permanent redusert funksjonsnivå
  • Cirka 1/3 av pasientene gjenvinner tidligere funksjonsnivå