Metodebok for sykehjemsleger

Akutt koronarsyndrom

Alle pasienter med symptomer på akutt koronarsyndrom bør vurderes for øyeblikkelig innleggelse i sykehus. De som ikke er aktuelle for sykehusinnleggelse må få god symptomatisk behandling. Se ellers under punkt 7. `Akutte tiltak`.

1. Bakgrunn

  • Ved akutt koronarsyndrom er tid en kritisk faktor. Kyndig medisinsk overvåkning og behandling så raskt som mulig bedrer prognosen. Mer enn halvparten av alle dødsfall ved hjerteinfarkt skjer i løpet av den første timen. Ventrikkelflimmer og kardiogen sjokk er de hyppigste årsakene til prehospital død
  • Eldre har ofte et atypisk symptombilde med f. eks. fravær av brystsmerter og økt forekomst av venstre grenblokk, som gjør diagnosen vanskeligere og kan føre til forsinket behandling og høyere mortalitet
  • Differensiering mellom akutt koronarsyndrom og ikke-kardiale brystsmerter er den primære diagnostiske utfordringen

2. Definisjon

  • Akutt koronarsyndrom er en fellesbetegnelse for alvorlige koronare arteriesykdommer som omfatter
    • Ustabil angina pectoris uten iskemiske EKG-funn
    • Ustabil angina pectoris med ST-senkning i EKG under anfall
    • Akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG (NSTEMI)
    • Akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (STEMI)

3. Årsak

  • Akutt koronarsyndrom skyldes rift eller erosjon av endotelet i en koronararterie med trombedanning
  • Sykdomsbildet varierer med graden av obstruksjon i arterien, omfanget av trombedanning og størrelsen av perfusjonsområdet for den aktuelle arterien Ved ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-segment elevasjon er det vanligvis ikke komplett obstruksjon av koronararterien. Ved hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG er det vanligvis komplett obstruksjon av arterien

4. Symptomer og funn

  • Anamnese
    • Symptomdebut?
    • Klassiske kardiale smerter? Atypiske symptomer som f.eks. dyspné, øvre magesmerter, utmattelse, synkope?
    • Koronare risikofaktorer? – Diabetes mellitus, koronarsykdom i slekt, hypertensjon, hyperkolesterolemi, røyking?
  • Fokusert klinisk undersøkelse
    • Blodtrykk, puls, pustefrekvens. Bilyd? Halsvenestuvning? Palpasjonsømhet i toraks/abdomen? Knatrelyder over lunger? Deklive ødemer?
  • EKG – akutte iskemiske forandringer? (for detaljer se pkt. 5)
  • Den endelige diagnosen innebærer som regel måling av kardiale serummarkører og stilles derfor på sykehus eller når lokale laboratorieprøver foreligger

5. Kjennetegn ved akutte koronarsyndromer

  • Ikke glem at mange eldre har atypiske symptomer! Hos pasienter over 85 år har kun ca. 60 % brystsmerter og 35 % har venstre grenblokk, som vanskeliggjør EKG-diagnostikken
  • Ustabil angina pectoris
    • Anginasymptomer -smerter eller følelse av press, trykk, tyngdefølelse eller sammensnøring sentralt i brystet, eventuelt med utstråling til venstre skulder, armer, kjeve, hals eller øvre abdomen med minst ett av følgende kjennetegn i tillegg
      • Nyoppstått angina pektoris siste måned i hvile eller utløst av minimal anstrengelse
      • Tidligere stabil angina pektoris utløst ved anstrengelse, som i løpet av en måned blir kraftigere, varer lengre og gi hyppigere anfall
      • Postinfarkt brystsmerter i hvile eller ved minimal anstrengelse
      • Ny ST-depresjon >0,5 mm i EKG under smerteanfall underbygger diagnosen
  • NSTEMI (non-ST-elevasjon-myokardinfarkt)
    • Typiske brystsmerter, se ustabil angina
    • Stigning av Troponin T (TnT) og/eller CK-MB masse over referanseområdet
  • STEMI (ST-elevasjon-myokardinfarkt)
    • Symptomene er i prinsippet som ved angina, men de er vanligvis kraftigere og varer lenger. Ofte kaldsvette, kvalme, evt. oppkast, blekhet, hypotensjon, takykardi, cyanose, dyspne
    • Brystsmerter av minst 15 min. varighet
    • Stigning av hjertemarkører (TnT og/eller CK-MB masse)
    • EKG forandringer
      • ST- elevasjon >1 mm i minst 2 standardavledninger eller V4-6, eller >2 mm (kvinner 1,5 mm) i V2-3
      • Alternativt nyoppstått venstre grenblokk: QRS >0,12 sekunder, V6: RSR’.
      • Etablert infarkt: Nye, patologiske Q-takker i flere påfølgende EKG. Patologisk Q har bredde >40 ms (0,04 s) og dybde >25 % av R-takk i samme avledning

6. Differensialdiagnoser, se tabell 1

Tabell 1 Differensialdiagnoser til akutt koronarsyndrom

Differensialdiagnose Kliniske tegn
Aortadisseksjon Akutte kraftige sentrale brystsmerter med utstråling til rygg, hals eller armer, blodtrykksforskjell ve-hø arm. Ofte hypertensjon
Perimyokarditt Feber, smertene forverres i liggende stilling og ved inspirasjon, og bedres ved å sitte fremoverbøyd, evt. perikardiell gnidningslyd. Ofte forutgående luftveisinfeksjon
Pneumoni Infeksjonstegn, hoste, ofte respirasjonsavhengige smerter
Pleuritt Respirasjonsavhengige smerter, takypne og overfladisk respirasjon, evt. pleural gnidingslyd
Pneumotoraks Plutselig stikkende unilateral brystsmerte, evt. dyspne/takypne, redusert respirasjonslyd, hypersonor perkusjonslyd, ofte underliggende KOLS/emfysem med bullae
Lungeemboli Dyspne, takypne, Inspiratoriske brystsmerter, hoste, evt. hemoptyse, tegn til dvt?
Perforert ulcus pepticum Akutte smerter i epigastriet, kvalme, pasienten ligger ofte stille med opptrukne ben
Gallestein Kolikkartige smerter, ofte etter måltid, urolig pasient, palpasjonsømhet under høyre kostalbue
Pankreatitt Infeksjonstegn, palpasjonsømhet i epigastriet, ofte smerteutstråling mot rygg
Akutt radikulitt Utstrålende smerter følger nerveforløp
Herpes zoster Erytem/blemmer, smerter følger dermatom, ofte brennende karakter
Toraksmyalgi Palpasjonsømhet i brystmuskulatur, anamnestisk traume?
Costae (Tietzes syndrom; kostokondritt) Palpasjonsømhet/hevelse i sternokostalledd
Psykiske lidelser Panikk/angstlidelse, hyperventileringssyndrom

7. Akutte tiltak

  • Ta EKG og vurder iskemiske forandringer, dokumenter symptomdebut, risikofaktorer og komorbiditet
  • Vurder øyeblikkelig innleggelse på sykehus - konferer evt. med kardiolog ved HUS. Pasienter uten EKG-forandringer og med respons på nitroglyserin eller små doser morfin, kan som regel observeres videre i sykehjem
  • Også hos pasienter i preterminal livsfase eller som av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som skissert under. Ved terminal tilstand gis kun symptomlindrende behandling
    • Sikre ABC (Airway , Breathing, Circulation)
    • Gi oksygen 3 l/min, obs ved KOLS - gi evt. oksygen til O2-metning er 90-92 %)
    • Gi nitroglycerin 0,25 – 0,5 mg sl., inntil 3 ganger i løpet av 20 min. Forsiktighet ved systolisk BT < 100 mm Hg og alvorlig aortastenose
    • Ved vedvarende brystsmerter gi morfin 2,5 mg- 5mg sc. eller iv., evt. gjentatte doser til smertefrihet
    • Gi kvalmestillende Metoklopramid (Afipran®) 10 mg po eller iv, kan gjentas
    • Gi Acetylsalicylsyre (Dispril®) 300 mg po
    • Gi Clopidogrel (Plavix®) 300 mg po
    • Vurder oppstart av Enoksaparin (Klexane®) 1 mg /kg sc. dersom pasienten ikke skal innlegges på sykehus og det ikke foreligger kontraindikasjoner. Dosen er redusert pga. dårligere utskillelse og lavere toleranse hos eldre sykehjemspasienter

8. Videre stabiliserende behandling og sekundærprofylakse

  • Hos sykehjemspasienter med kort forventet levetid, må man ha hovedfokus på behandling med symptomlindrende effekt
  • Ved venstre ventrikkel svikt vurder forsiktig oppstart med ACE-hemmer f.eks. Ramipril (Triatec®) 1,25 mg x 1 po eller Enalapril (Renitec®) 2,5 mg x 2 po; økes gradvis opp dersom det tolereres godt - obs ved nyresvikt og fare for ortostatisme!
  • Ved dyspne/ødemer vurder oppstart av et diuretikum f. eks Furosemid (Furix®)20-40 mg po eller iv. For evt. andre tiltak se egne kapitler for hjertesvikt og akutt lungeødem
  • Statiner anbefales for å stabilisere aterosklerose. NB! Vurder oppstart mot forventet levetid og komorbiditet samt mulige interaksjoner og bivirkninger. Obs. Ustøhet/ svimmelhet - falltendens, CK-stigning og muskelsmerter! Start evt. med Atorvastatin (Lipitor®) 10-20 mg x 1
  • Betablokker bedrer i følge studier overlevelsen ved koronarsykdom. Målet er å senke hjertefrekvensen i hvile til ca. 60-70 per min. Starte med Metroprolol 25 mg x 1 og økt gradvis opp ved god toleranse. Obs. bradykardi og ortostatisk hypotensjon!
  • Acetylsalicylsyre 75 mg x 1. Obs. ulcus og gastrointestinal blødning!
  • Ved hypertensjon vurder evt. oppstart av en kalsiumantagonist som kan gi stabiliserende antiiskemisk effekt. Start f. eks. med Amlodipin (Norvasc®) 5 mg x 1, økes gradvis ved behov og ved bra toleranse
  • Livstiltiltak som røykeslutt, kostveiledning, fysisk aktivitet bør vurderes, men er mindre aktuelt i sykehjemspopulasjonen