Metodebok for sykehjemsleger

Atrieflimmer

1. Bakgrunn

  • Andelen av personer med atrieflimmer øker med alderen. I aldersgruppen over 75 år har 10-15 % atrieflimmer
  • Atrieflimmer gir økt risiko for kardioemboliske hendelser. 20-30 % av alle iskemiske hjerneslag hos pasienter over 60 år er forårsaket av atrieflimmer
  • Rask atrieflimmer kan føre til livstruende akutt hjertesvikt og akutt koronarsykdom
  • Sykehjemsbeboere har ofte underliggende årsak, f. eks. klaffefeil, hjertesvikt, koronarsykdom, stoffskiftesykdom og infeksjoner

2. Definisjon

  • Hjerterytmeforstyrrelse med atriefrekvens 350-600 og en varierende AVoverledning, som ubehandlet gir en uregelmessig hjertefrekvens på mellom 100 – 200

3. Klassifikasjon

  • Paroksysmal atrieflimmer; selvbegrensende, ofte anfallsvis
  • Persisterende atrieflimmer; ikke-selvbegrensende, konverterbar medikamentell eller med elektrokonvertering
  • Permanent atrieflimmer; varer > 1 år, kardioversjon ikke prøvd eller mislykket

4. Symptomer

  • Ujevn puls, palpitasjoner, ubehag i brystet, svimmelhet
  • Rask atrieflimmer gir fare for akutt kardial dekompensasjon med symptomer på akutt lungeødem og sirkulasjonssvikt. I tillegg er det fare for i brystsmerter pga. kardial iskemi / akutt koronarsykdom

5. Diagnostikk

  • 12- avlednings EKG viser helt uregelmessig RR-intervall. P-bølgene går i en frekvens på 350-600 og er ofte lite eller ikke synlig

6. Behandling

  • Behandlingen har som mål å stabilisere hjerterytme, sirkulasjon og respirasjon, samt å forebygge kardioemboliske hendelser
  • Vurder øyeblikkelig sykehusinnleggelse ved dekompensert hjertesvikt med truende sirkulasjonssvikt, akutt lungeødem eller klinisk mistanke om akutt koronarsykdom
  • Hvis pasienten er vurdert til å være i, eller nær siste livsfase, eller av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som skissert under, evt. vurder ren palliativ behandling, se kapittel om Palliasjon
    • Frekvenskontrollerende behandling: Ventrikkelfrekvensen bør reduseres til under 100/ min, spesielt ved begynnende kardial dekompensasjon
      • Betablokker er førstevalg hvis det ikke foreligger akutt hjertesvikt. Bruk f. eks Metoprolol 5 mg iv. eller 25 mg po, evt. gjentatt. Følg opp med peroral behandling ca. 50 til 100 mg /døgn. Betablokker kan også legges til hos pasienter med stabil hjertesvikt som allerede står på digitalis, men ikke har tilstrekkelig frekvensregulerende effekt av dette alene
      • Digitalis kan være et alternativ ved hjertesvikt og rask atrieflimmer, om mulig i kombinasjon med betablokker. NB! Medikamentet har smalt terapeutisk vindu, og det sees nedsatt toleranse og utskillelse hos eldre pasienter, spesielt dem med nyresvikt og hypokalemi.  Derfor bør ikke digitalis gis til pasienter med alvorlig nyresvikt, og eventuell oppstart med digitalis i sykehjem skal diskuteres med erfaren kollega, teamoverlege eller kardiolog. Bruk metningsdose 1. behandlingsdag i form av Digoksin (Lanoxin®) 0,5 mg peroralt initialt, deretter 0,25 mg med 4-6 timers mellomrom inntil totalt 1 mg (maksimalt 2 mg). Bruk vedlikeholdsdose fra dag 2, som hos de fleste i sykehjem bør være 62,5 μ g x 1. Serum-digoksin bør kontrolleres medikamentfastende, dvs. rett før neste dose, 1-2 uker etter oppstart. S-kalium, eGFR og kreatinin bør måles samtidig.
        Vanlige symptomer på digoksinforgiftning er kvalme, oppkast, diaré, rytmeforstyrrelser, svimmelhet og synsforstyrrelser (uskarpt eller gult syn). Ved akutt lungeødem, se eget kapittel.
      • Annen frekvensregulerende behandling brukes kun i overvåkningsavdeling på sykehus
    • Rytmeregulerende behandling: Pasienten slår ofte spontant om til sinusrytme. Medikamentell konvertering med andre antiarytmika eller elektrokonvertering for å oppnå konvertering til sinusrytme brukes kun på overvåkningsavdeling på sykehus. Sykehjemspasienter har ofte underliggende sykdom med f. eks utvidet atrium og lar seg derfor sjelden konvertere til sinusrytme. Behandlingen baseres fortrinnsvis på frekvensregulering i denne populasjonen
    • Antikoagulasjon
      • Bør vurderes for å forebygge kardioemboliske hendelser. Iskemiske embolier forekommer både ved frekvenskontrollerende og ved rytmekontrollerende behandling. Til tross for rytmekontroll forekommer sannsynlig paroksysmale innslag av atrieflimmer
      • Bruk CHA2DS2Vasc Score for å vurdere om pasienten bør antikoaguleres, se tabell 1.
      • Blødningsrisikoen bør vurderes for å avveie evt. nytte av og evt. kontraindikasjoner mot antikoagulasjon. Det anbefales å bruke en standardisert risikoskår, f. eks. HAS-BLED skår, se tabell 2
      • Faren for nye slag er som regel høyere enn blødningsrisikoen i sykehjemspopulasjonen.
        Etter de nyeste anbefalingene er ett av de nye antikoagulantia (Apixaban [Eliquis®], Rivaroksaban [Xarelto®], Dabrigatran [Pradaxa®]) førstevalg. De nye antikoagulantia skal ikke brukes ved alvorlig nyresvikt eller ved valvulær hjertesykdom, definert som mekanisk hjerteklaff, mitralstenose eller dekompensert valvulær hjertesvikt, der klaffekirurgi er planlagt i nær framtid
      • Warfarin (Marevan®) kontinueres ved allerede bruk av Warfarin med bra toleranse og god INR-kontroll, dvs. innen terapeutisk område med INR 2-3/2.5-3., og foretrekkes ved kronisk alvorlig nyresvikt med GFR <30, ved valvulær hjertesykdom eller ved kontraindikasjoner eller bivirkninger av de nye antikoagulantia
      • For dosering og valg av middel se for øvrig tabell 3 og 4

 

Tabell 1. CHA2DS2-VASc Skår Justert hjerneslagrate i % /år i forhold til CHA2DS2- Vasc skår
Risikofaktorer Antall poeng (p) Antall poeng Hjerneslagrate
1. hjertesvikt 1 p 9 15,2
2. hypertensjon 1 p 8 6,7
3. alder > 65 år 1 p 7 9,6
4. alder > 75 år 2 p 6 9,8
5. diabetes 1 p 5 6,7
6. tidl. slag/TIA 2 p 4 4,0
7. karsykdom 1 p 3 3,2
8. kvinner 1 p 2 2,2
  (maks skår 9 poeng) 1 1,3
a. Skår ≥ 2: antikoagulasjonsbehandling anbefalt
 
b. Skår=1: antikoagulasjonsbehandling vurderes beroende på blødningsfare og pasientens preferanse (unntatt er yngre kvinner som kun har fått ett poeng for kjønn)
 
c. Skår=0 samt yngre kvinner som kun har fått ett poeng for kjønn: antikoagulasjonsbehandling ikke anbefalt
   

 

  Tabell 2. HAS-BLED skår Blødningsrate i % /år i
forhold til HAS-BLED skår
  Risikofaktor Antall poeng (p) Antall poeng Blødningsrate
H Hypertensjon; Systolisk blodtrykk >160 mm Hg 1 p >= 6 Ingen
A Nyresvikt; kreatinin > 200 μmol/l
Leversykdom; ALAT > 3 × grenseverdi
1 p
1 p
5 12,5
S Tidligere hjerneslag 1 p 4 8,7
B Tidligere alvorlig blødning 1 p 3 3,7
L Instabil INR < 60 % av verdiene i terapeutisk område 1 p 2 1,9
E Alder >65 år 1 p 1 1,0
D Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller blodplatehemmere
Stort alkoholforbruk
1 p
 
1 p
   
  Skår >= 3 poeng indikerer høy blødningsrisiko (maks skår 9p)    

 Tabell 3 Dosering antikoagulantia

Medikament Redusert dose - indikasjoner og dosering Full dose - indikasjoner og dosering
Apixaban (Eliquis®) 2,5 mg x 2
Nyresvikt med GFR 15 -29 (med forsiktighet),
nyresvikt med GFR 30-49 og alder > 80 år eller
vekt < 60kg
5 mg x 2
Alder < 80 år, normal nyrefunksjon
Rivaroksaban (Xarelto®) 15 mg x 1
Nyresvikt med GFR 15-29 (med forsiktighet),
nyresvikt med GFR 30-49 og alder > 75 år eller
vekt < 60kg
20 mg x 1
Alder < 75 år, normal nyrefunksjon
Dabrigatran (Pradaxa®) 110 mg x 2
Alder ≥ 80 år, samtidig bruk av verapamil,
øsofagitt/reflukssykdom, nyresvikt med GFR
30-50
150 mg x 2
Alder < 80 år, normal nyrefunksjon
Warfarin (Marevan®) 1 tbl daglig i 1 uke, deretter INR-kontroll for videre dosering, eller start med 2 tbl daglig første 2 dager, INR-kontroll 3. dag for videre dosering; behandlingsmål INR 2,0 - 3,0; bruk Klexane 1mg/kg x 1 sc. til INR er i terapeutisk området - dosen er redusert for sykehjemspopulasjonen, som erfaringsmessig har redusert toleranse og utskillelse. Tilstrebe INR i nedre referanseområdet (2,0 - 2,5), spesielt ved alder >80 år, nedsatt leverfunksjon, hjertesvikt eller katabol pasient

Tabell 4 Valg av NOAK utfra risikofaktorer (Etter Camm J. Am J Med 2013)

Høy blødningsrisiko f.eks.
HAS-BLED≥3

Vurder NOAK/dose med lavest
forekomst av blødning
Dabigatran 110 mg x 2
Apixaban 2,5 mg x 2
Tidligere GI blødning eller høy
risiko for blødning
Vurder antikoagulang med
lavest rapportert blødningsrate
Apixaban 2,5 mg x 2
Høy risiko for iskemisk
hjerneslag, lsv blødningsrisiko
Vurder antikoagulant/dose
med best reduksjon av
iskemisk slag
Dabigatran 150 mg x 2
Sekundærprofylakse etter
tidligere hjerneslag
Vurder NOAK med best beskyttelse mot 2. hjerneslag / som er best undersøkt Apixaban
Rivaroxaban
Koronarsykdom, tidl.
hjerteinfarkt el. høyrisiko for
akutt koronarsykdom/infarkt
Vurder NOAK med positiv
effekt på koronarsykdom
Rivaroxaban
Nyresvikt Vurder NOAK som er minst
avhengig av nyrefunksjon
Apixaban
Rivaroxaban
GI sykdom Vurder NOAK med ingen
rapportert GI effekt
Apixaban
Rivaroxaban
Pasientens preferanser Vurder NOAK med dosering
1 x daglig
Rivaroxaban