Metodebok for sykehjemsleger

Kronisk hjertesvikt

1. Bakgrunn

  • Kronisk hjertesvikt forkommer hyppig i sykehjemspopulasjonen og er ofte resultat av hjerteinfarkt eller hypertensjon
  • Redusert reservekapasitet i det aldrende hjerte gir i tillegg sviktfare ved andre akutte tilstander
  • Hjertesvikt kan være en vanskelig klinisk diagnose i sykehjem, med fare for både over- og underdiagnostisering

2. Definisjon

  • Hjertesvikt foreligger hvis minuttvolumet er for lite til å møte organismens behov for vevsperfusjon og -oksygenering
  • Venstre ventrikkelsvikt medfører væskeutsiving fra det lille kretsløp og gir lungestuvning
  • Høyre ventrikkelsvikt gir væskeutsiving fra det store kretsløp med stuvning i underekstremiteter og bukorganer. Tilstanden er ofte utløst av venstre ventrikkelsvikt. Kan også skyldes lungesykdom med økt pulmonal trykk

3. Årsaker

  • Hjertesvikt kan skyldes systolisk eller diastolisk dysfunksjon
  • Forekomsten av diastolisk dysfunksjon øker med alderen, og hos sykehjemspasienter sees ofte en kombinasjon av systolisk og diastolisk hjertesvikt
  • Myokardskade: hjerteinfarkt, myokarditt, kardiomyopati
  • Trykkbelastning: Hypertensjon, aortastenose
  • Volumbelastning: Aorta- eller mitralinsuffisiens
  • Hindret ventrikkelfylning: Perikarditt, tamponade, diastolisk dysfunksjon
  • Arytmi: Alle typer
  • Forhøyede hemodynamiske krav: Anemi, hypertyreose, infeksjoner

4. Symptomer og funn

  • Ofte uspesifikke plager som mindre utholdenhet, tretthet, svimmelhet, redusert appetitt, søvnproblemer eller vektøkning
  • Ved venstresvikt ofte dyspne, takypne, ortopné, hoste, pipelyder (astma cardiale), knatrelyder basalt bilateralt over lungeflater, venstreforskjøvet ictus cordis, takykardi
  • Ved høyresvikt sees ofte deklive ødemer, leverforstørrelse med ubehag i høyre epigastrium, ascites, halsvenestuvning, dårlig appetitt
  • Inndeling etter alvorlighetsgrad via New York Heart Association (NYHA)- klassifikasjon
    • NYHA I: asymptomatisk hjertesvikt
    • NYHA II: Lettgradig hjertesvikt med dyspne og tretthet ved moderat til høy gard av fysisk aktivitet, f. eks. gange oppoverbakke, trappegange tre etasjer
    • NYHA III: Moderat hjertesvikt med dyspne og tretthet ved lett fysisk aktivitet som gange på flat vei
    • NYHA IV: Alvorlig hjertesvikt med dyspne i hvile, økende symptomer ved små anstrengelser, som f. eks. av- og påkledning. Pasientene er ofte sengeliggende
    • NB! Hos pasienter med lavt funksjons- og aktivitetsnivå kan hjertesvikt i NYHA-klasse I-III ofte være vanskelig å oppdage

5. Utredning

  • Ecco cor
    • tegn på hjertesvikt er ved venstre ventrikkelsvikt ejeksjonsfraksjon ≤ 40 %; ellers evt. diastolisk dysfunksjon; klaffepatologi; kardiomyopati
  • Forhøyet S-NT – proBNP (Brain natriuretic peptide)
    • indikerer hjertesvikt, siden det gjenspeiler strekk på hjertemuskelen
    • Hos eldre, multimorbide pasienter kan NT-proBNP være moderat forhøyet av andre grunner, cut off hos eldre over 75 år er derfor >180 pmol/L
    • Pragmatisk felles intervensjonsgrense for å utelukke hjertesvikt er 30 pmol/L hos pasienter med akutte symptomer
  • Rtg toraks
    • forstørret hjerteskygge, stuvning og pleuravæske kan være tegn til hjertesvikt
  • EKG
    • tegn til infarktsekveler, venstre ventrikkel hypertrofi, arytmier, akutt iskemi?

6. Behandling

  • Hos sykehjemspasienter med kort forventet levetid, må man ha hovedfokus på behandling med symptomlindrende effekt
  • Væskerestriksjon med maksimalt 1500 ml per døgn og moderat natriumfattig diett
  • ACE-hemmer f.eks. Ramipril (Triatec®) 1,25 mg x 1-2 po eller Enalapril (Renitec®) 2,5 mg x 1-2 po; økes gradvis opp dersom det tolereres godt - obs ved nyresvikt, fare for ortostatisme og hoste
  • Ved dyspne/ødemer vurder oppstart av et diuretikum, f. eks Furosemid (Furix®) 20-40 mg po eller iv, vanligvis 1-3 ganger daglig etter behov/respons.
    Alternativt Bumetamid (Burinex) 1-2 mg 1-2 ganger daglig. For evt. andre tiltak ved akutt forverring se eget kapittel om akutt lungeødem
  • Begynn med betablokker, helst når pasienten er stabilisert med ACE-hemmer eller når annen indikasjon for betablokker samtidig. Start med Metroprolol 12,5 - 25 mg x 1 og økt gradvis opp ved god toleranse. Obs. bradykardi og ortostatisk hypotensjon! Alternativ Bisoprolol (Emconcor®) 1,25 mg x 2 med gradvis økning av dose ved god toleranse
  • Angiotensin II-reseptorantagonist gis til pasienter som ikke tåler ACEhemmer, f. eks. Candesartan (Atacand®) 4 mg x 1 eller Losartan (Cozaar®) 12,5 mg x 1 med gradvis doseøkning ved god toleranse
  • Aldosteronantagonister kan forsøkes i en liten dose ved alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III-IV), f. eks Spironalakton (Spirix®) 12,5 mg po eller Eplerenon (Inspra®) 25 mg x 1 hver annen dag. OBS fare for bivirkninger f. eks. hyperkalemi, forverring av nyresvikt, hyponatremi og forvirring
  • Digitalis kan være et alternativ ved hjertesvikt og rask atrieflimmer, om mulig i kombinasjon med betablokker. NB! Medikamentet har smalt terapeutisk vindu, og det sees nedsatt toleranse og utskillelse hos eldre pasienter, spesielt dem med nyresvikt og hypokalemi.  Derfor bør ikke digitalis gis til pasienter med alvorlig nyresvikt, og eventuell oppstart med digitalis i sykehjem skal diskuteres med erfaren kollega, teamoverlege eller kardiolog. Bruk metningsdose 1. behandlingsdag i form av Digoksin (Lanoxin®) 0,5 mg peroralt initialt, deretter 0,25 mg med 4-6 timers mellomrom inntil totalt 1 mg (maksimalt 2 mg). Bruk vedlikeholdsdose fra dag 2, som hos de fleste i sykehjem bør være 62,5 μ g x 1. Serum-digoksin bør kontrolleres medikamentfastende, dvs. rett før neste dose, 1-2 uker etter oppstart. S-kalium, eGFR og kreatinin bør måles samtidig.
    Vanlige symptomer på digoksinforgiftning er kvalme, oppkast, diaré, rytmeforstyrrelser, svimmelhet og synsforstyrrelser (uskarpt eller gult syn)
  • Antitrombotisk behandling: Antikoagulasjonsbehandling er aktuelt ved hjertesvikt og atrieflimmer, se eget kapittel om atrieflimmer. Til pasienter med iskemisk hjertesvikt gis Albyl E 75 mg x 1. OBS fare for gastrointestinale bivirkninger og blødninger
  • Nitrater har kun symptomatisk effekt, spesielt aktuelt ved iskemisk hjertesvikt med angina pectoris, start f. eks. Isosorbidmononitrat (Ismo®) 20 mg x 1-2 po eller Isosorbiddinitrat (Sorbangil®) 20 mg x 1-2 po. Forsiktighet ved systolisk BT < 100 mm Hg og alvorlig aortastenose
  • Vurder å seponere legemidler som kan forverre hjertesvikt f. eks. NSAIDs og kortikosteroider
  • Livstiltiltak som røykeslutt, kostveiledning, fysisk aktivitet bør vurderes, men er mindre aktuelt i sykehjemspopulasjonen
  • Pacemaker for CRT (resynkroniseringsterapi) og ICD er sjelden indisert i sykehjemspopulasjonen, kontakt evt. arytmiseksjonen ved hjerteavdelingen, HUS

7. Moderat forverring av kronisk hjertesvikt

  • Vurder underliggende sykdom som årsak til forverring, se tabell 1.
  • Iverksett tiltak etter funn
  • Vurder å øke dosen av diuretikum midlertidig

Tabell 1. Faktorer som kan forverre hjertesvikt

Kardiovaskulære faktorer Iskemi, hjerteinfarkt
  Dårlig regulert hypertensjon
  Uoppdaget primær klaffefeil
  Forverring av sekundær mitralinsuffisiens, f. eks. ved infarkt eller endokarditt
  Ukontrollert atrieflimmer
  Tachykardi
  Lungeemboli
Systemiske faktorer Underbehandling av kjent hjertesvikt
  Medikamentbivirkninger, f. eks. kortikosteroider, NSAIDS
  Infeksjon
  Anemi
  Dårlig regulert diabetes mellitus
  Tyroideasykdommer
  Elektrolyttforstyrrelser
Pasientrelaterte faktorer Dårlig medikament-compliance
  Feilernæring
  Alkoholbruk