Metodebok for sykehjemsleger

Kronisk hjertesvikt

1. Bakgrunn

  • Kronisk hjertesvikt forkommer hyppig i sykehjemspopulasjonen og er ofte resultat av hjerteinfarkt eller hypertensjon
  • Redusert reservekapasitet i det aldrende hjerte gir i tillegg sviktfare ved andre akutte tilstander
  • Hjertesvikt kan være en vanskelig klinisk diagnose i sykehjem, med fare for både over- og underdiagnostisering

2. Definisjon

  • Hjertesvikt foreligger hvis minuttvolumet er for lite til å møte organismens behov for vevsperfusjon og -oksygenering
  • Venstre ventrikkelsvikt medfører væskeutsiving fra det lille kretsløp og gir lungestuvning
  • Høyre ventrikkelsvikt gir væskeutsiving fra det store kretsløp med stuvning i underekstremiteter og bukorganer. Tilstanden er ofte utløst av venstre ventrikkelsvikt. Kan også skyldes lungesykdom med økt pulmonal trykk

3. Årsaker

  • Hjertesvikt kan skyldes systolisk eller diastolisk dysfunksjon
  • Forekomsten av diastolisk dysfunksjon øker med alderen, og hos sykehjemspasienter sees ofte en kombinasjon av systolisk og diastolisk hjertesvikt
  • Myokardskade: hjerteinfarkt, myokarditt, kardiomyopati
  • Trykkbelastning: Hypertensjon, aortastenose
  • Volumbelastning: Aorta- eller mitralinsuffisiens
  • Hindret ventrikkelfylning: Perikarditt, tamponade, diastolisk dysfunksjon
  • Arytmi: Alle typer
  • Forhøyede hemodynamiske krav: Anemi, hypertyreose, infeksjoner

4. Symptomer og funn

  • Ofte uspesifikke plager som mindre utholdenhet, tretthet, svimmelhet, redusert appetitt, søvnproblemer eller vektøkning
  • Ved venstresvikt ofte dyspné, takypné, ortopné, hoste, paroksysmal nattlig dyspné, pipelyder (astma cardiale), knatrelyder basalt bilateralt over lungeflater, venstreforskjøvet ictus cordis, takykardi
  • Ved høyresvikt sees ofte deklive ødemer, leverforstørrelse med ubehag i høyre epigastrium, ascites, halsvenestuvning og dårlig appetitt
  • Inndeling etter alvorlighetsgrad via New York Heart Association (NYHA)- klassifikasjon
    • NYHA I: asymptomatisk hjertesvikt
    • NYHA II: Lettgradig hjertesvikt med dyspné og tretthet ved moderat til høy grad av fysisk aktivitet, for eksempel gange i oppoverbakke eller trappegang over tre etasjer
    • NYHA III: Moderat hjertesvikt med dyspné og tretthet ved lett fysisk aktivitet som gange på flat vei
    • NYHA IV: Alvorlig hjertesvikt med dyspné i hvile, økende symptomer ved små anstrengelser, som for eksempel av- og påkledning. Pasientene er ofte sengeliggende
    • NB! Hos pasienter med lavt funksjons- og aktivitetsnivå kan hjertesvikt i NYHA-klasse I-III ofte være vanskelig å oppdage

5. Utredning

  • Ecco cor
    • tegn på hjertesvikt er venstre ventrikkelsvikt med ejeksjonsfraksjon <= 40; diastolisk dysfunksjon; venstre ventrikkelhypertrofi; klaffepatologi; kardiomyopati
  • Forhøyet S-NT-pro-Brain natriuretic peptide (pro-BNP)
    • indikerer hjertesvikt, siden det gjenspeiler strekk på hjertemuskelen
    • Hos eldre, multimorbide pasienter kan NT-proBNP være moderat forhøyet av andre grunner, grenseverdi for eldre over 75 år er derfor >1520 ng/L
    • Pragmatisk felles intervensjonsgrense for å utelukke hjertesvikt er <250 ngl/L hos pasienter med akutte symptomer
  • Rtg toraks
    • forstørret hjerteskygge, stuvning og pleuravæske kan være tegn til hjertesvikt
  • EKG
    • tegn til infarktsekveler, venstre ventrikkel hypertrofi, arytmier, akutt iskemi?

6. Behandling

  • Hos sykehjemspasienter med kort forventet levetid, må man ha hovedfokus på behandling med symptomlindrende effekt
  • Væskerestriksjon med maksimalt 1500 ml per døgn og moderat natriumfattig diett
  • ACE-hemmer for eksempel Ramipril (Triatec®) 1,25 mg x 1-2 po eller Enalapril (Renitec®) 2,5 mg x 1-2 po; økes gradvis opp dersom det tolereres godt - obs ved nyresvikt, fare for ortostatisme og hoste
  • Ved dyspne/ødemer vurder oppstart med et diuretikum, for eksempel Furosemid (Furix®) 20-40 mg po eller iv, vanligvis 1-3 ganger daglig etter behov/respons.
    Alternativt Bumetamid (Burinex) 1-2 mg 1-2 ganger daglig. For eventuelt andre tiltak ved akutt forverring se eget kapittel om akutt lungeødem
  • Begynn med betablokker, helst når pasienten er stabilisert med ACE-hemmer ved annen indikasjon for betablokker samtidig. Start med Metroprolol 12,5 - 25 mg x 1 og øk gradvis opp ved god toleranse. Obs. bradykardi og ortostatisk hypotensjon! Alternativ Bisoprolol (Emconcor®) 1,25 mg x 2 med gradvis økning av dose ved god toleranse
  • Angiotensin II-reseptorantagonist gis til pasienter som ikke tåler ACE-hemmer, for eksempel Candesartan (Atacand®) 4 mg x 1 eller Losartan (Cozaar®) 12,5 mg x 1 med gradvis doseøkning ved god toleranse
  • Aldosteronantagonister kan forsøkes i en liten dose ved alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III-IV), f. eks Spironalakton (Spirix®) 12,5 mg po eller Eplerenon (Inspra®) 25 mg x 1 hver annen dag. OBS fare for bivirkninger for eksempel hyperkalemi, forverring av nyresvikt, hyponatremi og forvirring
  • Digitalis kan være et alternativ ved hjertesvikt og rask atrieflimmer, om mulig i kombinasjon med betablokker. NB! Medikamentet har smalt terapeutisk vindu, og det sees nedsatt toleranse og utskillelse hos eldre pasienter, spesielt dem med nyresvikt og hypokalemi. Derfor bør ikke digitalis gis til pasienter med alvorlig nyresvikt. Digitalis ser dessuten ut til å kunne øke mortaliteten hos pasienter med hjertesvikt. Om man likevel tenker på å bruke digitalis i sykehjem, skal en diskutere med erfaren kollega, teamoverlege eller kardiolog før eventuell oppstart. Bruk metningsdose 1. behandlingsdag i form av Digoksin (Lanoxin®) 0,5 mg peroralt initialt, deretter 0,25 mg med 4-6 timers mellomrom inntil totalt 1 mg (maksimalt 2 mg). Bruk vedlikeholdsdose fra dag 2, som hos de fleste i sykehjem bør være 62,5 μ g x 1. Serum-digoksin bør kontrolleres medikamentfastende, dvs. rett før neste dose, 1-2 uker etter oppstart. S-kalium, eGFR og kreatinin bør måles samtidig.
    Vanlige symptomer på digoksinforgiftning er kvalme, oppkast, diaré, rytmeforstyrrelser, svimmelhet og synsforstyrrelser (uskarpt eller gult syn)
  • Antitrombotisk behandling: Antikoagulasjonsbehandling er aktuelt ved hjertesvikt og atrieflimmer, se eget kapittel om atrieflimmer. Til pasienter med iskemisk hjertesvikt gis Albyl E 75 mg x 1. OBS fare for gastrointestinale bivirkninger og blødninger
  • Nitrater har kun symptomatisk effekt, spesielt aktuelt ved iskemisk hjertesvikt med angina pectoris, start for eksempel Isosorbidmononitrat (Ismo®) 20 mg x 1-2 po eller Isosorbiddinitrat (Sorbangil®) 20 mg x 1-2 po. Forsiktighet ved systolisk BT < 100 mm Hg og alvorlig aortastenose
  • Vurder å seponere legemidler som kan forverre hjertesvikt for eksempel NSAIDs og kortikosteroider
  • Livstiltiltak som røykeslutt, kostveiledning og økt fysisk aktivitet bør vurderes, men er mindre aktuelt i sykehjemspopulasjonen
  • Pacemaker for CRT (resynkroniseringsterapi) og ICD er sjelden indisert i sykehjemspopulasjonen, kontakt eventuelt arytmiseksjonen ved hjerteavdelingen, HUS

7. Moderat forverring av kronisk hjertesvikt

  • Vurder underliggende sykdom som årsak til forverring, se tabell 1.
  • Iverksett tiltak etter funn
  • Vurder å øke dosen av diuretikum midlertidig

Tabell 1. Faktorer som kan forverre hjertesvikt

Kardiovaskulære faktorer Iskemi, hjerteinfarkt
  Dårlig regulert hypertensjon
  Uoppdaget primær klaffefeil
  Forverring av sekundær mitralinsuffisiens, for eksempel ved infarkt eller endokarditt
  Ukontrollert atrieflimmer
  Tachykardi
  Lungeemboli
Systemiske faktorer Underbehandling av kjent hjertesvikt
  Medikamentbivirkninger, for eksempel kortikosteroider, NSAIDS
  Infeksjon
  Anemi
  Dårlig regulert diabetes mellitus
  Tyroideasykdommer
  Elektrolyttforstyrrelser
Pasientrelaterte faktorer Dårlig medikament-compliance
  Feilernæring
  Alkoholbruk