Metodebok for sykehjemsleger

Perifer arteriell sykdom

1. Bakgrunn

  • Aterosklerose er vanligste årsak
  • Utvikler seg vanligvis langsomt, sykehjemspasienter kan ha uttalt perifer karsykdom og ha sparsomt med symptomer på grunn av lavt aktivitetsnivå
  • Første symptom er oftest muskelsmerter; først ved aktivitet (klaudikasjon), siden hvilesmerter
  • Hos immobile pasienter kan arterielt sår være første symptom
  • Viktigste risikofaktorer er høy alder, diabetes, røyking, høyt blodtrykk- og kolesterol
  • Hyppighet øker med alder; 20 % i aldersgruppen over 75 år har perifer arteriell sykdom
  • Akutte smerter og kald, hvit fot kan gi gangren og krever akutte tiltak

2. Definisjon

  • Trange blodårer på grunn av aterosklerose i ikke-kardiale kar
  • Ankel-arm indeks målt i hvile < 0,9
  • Definisjon av kritisk iskemi
    • Hvilesmerter
    • Iskemisk sår
    • Ankeltrykk < 40 mmHg
  • Fontaines klassifikasjon
    • Grad I: Asymptomatisk
    • Grad II: Klaudikasjon (claudicatio intermittens)
    • Grad III: Hvilesmerter
    • Grad IV: Iskemiske ulcerasjoner/gangren

3. Anamnese

  • Gangavstand og funksjon
  • Debut (akutt/gradvis) og varighet
  • Lokalisasjon av smerten (hofte/legg)
  • Kardiovaskulær sykdom eller lungesykdom som begrenser funksjon eller karkirurgisk behandlingsmulighet
  • Andre funksjonsbegrensende sykdommer
  • Diabetes
  • Røykevaner

4. Symptomer og funn

  • Svekket perifer puls - lyske, a. poplitea, a. dorsalis pedis (ADP) og a. tibialis posterior (ATP), stenoselyder i bekken/lyske, redusert kapillærfylde, økt venefylningstid (>20 sek.), kalde ekstremiteter, muskelsvinn, hårtap, endret farge i huden, arterielle sår, gangren
  • Avblekning ved elevasjon av underekstremiteten eller reaktiv hyperemi 1-2 minutter etter senkning av underekstremiteten indikerer arteriell insuffisiens
  • Ankel-arm-indeks (AAI) er en enkel undersøkelse, men krever tilgang til Doppler. AAI tas ved hvile, i flatt leie. Det høyeste ankelarterietrykket (ADP/ATP) på aktuelle fot deles på det høyeste armblodtrykket (oftest høyre arm). Det systoliske blodtrykket måles med doppler (ikke stetoskop) på begge armer og på aktuell fot
    • Trykkmåling overarm
      • Fest en vanlig blodtrykksmansjett på overarmen
      • Lokaliser dopplersignal i a. brachialis, proksimalt i underarmen
      • Pump opp mansjetten til dopplersignalet forsvinner
      • Senk gradvis trykket, til dopplersignalet kommer tilbake. Register det systoliske trykket
    • Trykkmåling ankel
      • Fest en vanlig blodtrykksmansjett på ankelen, like over malleolene
      • Lokaliser dopplersignal i ADP og ATP
      • Pump opp mansjetten til dopplersignalet forsvinner
      • Senk gradvis trykket, til dopplersignalet kommer tilbake. Register det systoliske trykket.
      • Bruk det høyeste systoliske trykket. Ved manglende ultralydsignal i ADP/ATP kan en ofte finne signal i fremre arteriebue proksimalt mellom 1. og 2. tå
    • Arterietrykket reflekteres i nivået hvor mansjetten og ikke ultralydproben er plassert. Karkirurgene bruker tåtrykk for å vurdere perifer sirkulasjon
    • Stive leggkar kan gi overestimering av AAI, ofte med høye AAI-verdier; > 1.4, hos de aller eldste og diabetikere.
    • Normalt: AAI > 1 – 1,4
    • Perifer arteriell sykdom: AAI < 0,9
    • Kritisk iskemi: AAI < 0,4-0,5 eller absolutt trykk < 40 mmHg
  • Ved kritisk iskemi er absolutt ankeltrykk viktigere enn AAI.
  • Ved kritisk iskemi vil pasienten typisk ha hvilesmerter distalt i fot og tær, nattesmerter, forverring ved elevasjon og symptombedring ved å henge ekstremiteten ned.

5. Differensialdiagnoser, se tabell 1

Tabell 1. Differensialdiagnoser til perifer karsykdom

Differensialdiagnose Kliniske tegn
Muskel/bindevevssmerter på grunn av immobilitet Ikke tegn til redusert sirkulasjon
Artrose Smerter i kne/hofte/ankel. Startsmerter
Polynevropati (for eksempel diabetisk) Brennende smerter. gradvis utvikling, sensibilitetstap. Verst perifert/fotsålen
Spinalkompresjon (spinal stenose) Funksjonsutløste smerter som bedres ved fleksjon av lenderygg
Rotkompresjon (Isjias) Smerter avgrenset til dermatom(er)
Perifer nervekompresjon (n. peroneus) Kroniske smerter med parestesi. Droppfot
Arteriell emboli Normal sirkulasjon i motsatt ekstremitet. Ved trombose har pasienten ofte hatt klaudikasjon på forhånd, og langsommere start og progresjon enn ved emboli
Dyp venetrombose Hevelse, rødme, normal sirkulasjon i motsatt ekstremitet

6. Akutte tiltak ved kald, hvit fot

  • Kan skyldes arteriell trombose eller forverring av kritisk iskemi ved perifer arteriell sykdom
  • Vurder øyeblikkelig innleggelse på sykehus – konferer med karkirurg ved HUS
  • Også hos pasienter som nærmer seg livets sluttfase eller som av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som skissert under. Hos pasienter i aller siste livsfase gis kun symptomlindrende behandling
    • Klexane 1 mg/kg sc.
    • Ringer Acetat 1000 ml langsomt iv.
    • Kontroller blodtrykk, vurder seponering av antihypertensiva
    • Seponer betablokker

7. Videre stabiliserende tiltak og sekundærprofylakse

  • Røykeslutt er viktigste enkelttiltak
  • Regelmessig gange/fysisk aktivitet i størst mulig grad
  • Optimaliser antidiabetisk behandling, se eget kapittel om diabetes mellitus
  • Acetylsalicylsyre 75 mg x 1. Obs. ulcus og gastrointestinal blødning
  • Statiner reduserer kardiovaskulær mortalitet, bremser progresjon og kan redusere symptomer noe. NB! Vurder oppstart mot forventet levetid og komorbiditet samt mulige interaksjoner og bivirkninger. Obs. Ustøhet/ svimmelhet - falltendens, CK-stigning og muskelsmerter! Start eventuelt med Atorvastatin (Lipitor®) 10-20 mg x 1
  • Unngå hypotensjon og hypertensjon - systolisk BT <150 (140 ved diabetes). Ved behov for antihypertensiva, trapp opp forsiktig med ACE-hemmer for eksempel Ramipril (Triatec®) 1,25 mg x 1. Ramipril er vist å bedre gangdistanse ved klaudikasjon uavhengig av blodtrykksverdi
  • Karkirurgisk utredning bør vurderes hos pasienter med fortsatt symptomgivende sykdom, som forventes å kunne samarbeide og tåle utredning og behandling