Metodebok for sykehjemsleger

Clostridium difficile-infeksjon

1. Bakgrunn

  • C. difficile antas å være assosiert med 20-30 % av all antibiotikaassosiert diaré
  • Både bærefrekvensen av C. difficile og klinisk infeksjon forårsaket av denne bakterien er høyere blant sykehjemspasienter enn blant voksne og eldre utenfor helseinstitusjoner
  • Eldre får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre
  • Infeksjon skyldes overvekst av toksinproduserende C. difficile etter at normalflora har blitt undertrykket av antibiotika
  • Bruk av bredspektrede antibiotika som ampicillin, klindamycin, kinoloner og kefalosporiner gir høyest risiko for C. difficile-infeksjon
  • Andre, sjeldnere risikofaktorer er bruk av protonpumpehemmere, inflammatorisk tarmsykdom, immunsuppresjon eller lange sykehusopphold

2. Klinikk

  • Typisk
    • Redusert allmenntilstand, hyppig vanntynn eller grønnlig slimtilblandet diaré, nedre magesmerter, lavgradig feber
    • Symptomdebut under behandling eller 4-10 dager etter avsluttet antibiotikakur
  • Alvorlig forløp med høy feber, blodig diaré og utvikling av toksisk megakolon kan forekomme, spesielt hos eldre
  • Symptomer kan komme opptil 3 mnd. etter gjennomgått antibiotikabehandling og en sjelden gang uten forutgående antibiotikakur

3. Diagnostikk

  • Klinikk + CRP + LPK – NB! Ofte markant leukocytose og neutrofili. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
  • Avføringsprøve til C. difficile-PCR
    • Har erstattet direkte toksinpåvisning pga. høyere sensitivitet
    • NB! Transporttid bør ikke overstige 2 døgn

4. Indikasjoner for behandling

  • Mild sykdom: seponer utløsende antibiotikum, avvent effekt. Om diaré forsvinner i løpet av et par dager er det ikke indikasjon for spesifikk behandling
  • Moderat sykdom: alltid indikasjon for antibiotika ved betydelig komorbiditet, når utløsende årsak ikke kan seponeres og ved påvirket allmenntilstand og feber
  • Alvorlig sykdom: T > 38.3, LPK > 15, albumin <25, kreatininstigning. Alltid indikasjon for antibiotika, henvisning til sykehus ved mistanke om toksisk megakolon, perforasjon eller ileus dersom dette er hensiktsmessig utfra pasientens totalsituasjon

5. Antibiotikabehandling

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved C.difficile-infeksjon

 

Indikasjon Medikament Dosering Varighet Kommentar
Moderat sykdom Metronidazol po. 500 mg x 3 10 dager NB! Kan gi økt effekt av warfarin og plagsom metallsmak i munn.
Alvorlig sykdom
 
 
Alvorlig, ustabil
sykdom
Vankomycin po.
 
 
Metronidazol iv.
+
Vankomycin po.
125 mg x 4
 
 
500 mg x 3
 
500 mg x 4
po./nasogastrisk sonde
10-14 dager Vurder alltid innleggelse i sykehus ved ustabil tilstand dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Vankomycin oppløsning kan gis rektalt ved ileus, men obs. perforasjonsfare- bør ikke gis utenfor sykehus.
Residiverende
infeksjon
 
1. Residiv
2. Residiv
3. Residiv
 
 
 
Metronidazol po.
Vancomycin po.
Vancomycin po.
 
 
 
500 mg x 3
125 mg x 4
Lang nedtrapping*
 
 
 
10-14 dager
10-14 dager
Rundt 20 % får residiverende infeksjon. Metronidazol skal ikke brukes ved gjentatte residiv bla. pga. fare for nevrotoksisitet.
Evt. vankomycinbehandling i nedtrapping eller bruk av fidaksomicin (Dificlir ®) ved gjentatte residiv bør diskuteres med infeksjonsmedisiner.
Evt. installasjon av bakteriekultur fra homolog feces diskuteres med gastroenterolog/infeksjonsmedisiner

*Vankomycin 125 mg x 4 po i 7 dager, 125 m g x 3 i 7 dager, 125 mg x 2 i 7 dager, 125 mg x 1 i 7 dager, deretter 125 mg hver 2. dag i 7 dager, og til slutt 125 mg hver 3. dag i 7 dager

6. Forebygging og smittevern

  • Unngå unødig bruk av antibiotika, spesielt bredspektrede midler
  • Kontaktsmitteisolasjon (smittefrakk + hansker) ved >= 3 diaréer per døgn
  • Dersom det er vanskelig å gjennomføre isolasjon pga. vandring, manglende samarbeid etc. må en tilstrebe kontaktsmitte ved stell
  • Håndsåpevask i minst 30 sekunder anbefales, da C.difficile-sporene ikke fjernes like effektiv av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler