Metodebok for sykehjemsleger

Herpes zoster

1. Bakgrunn

  • Skyldes reaktivering av vannkoppevirus (varicella zoster virus; [VZV]) som ligger latent i sensoriske ganglier i dorsalrøttene
  • I voksen alder har 90-95 % av befolkningen gjennomgått vannkopper
  • Forekomsten av herpes zoster og post-herpetisk nevralgi øker markant med alder
  • Andre viktige risikofaktorer er malign sykdom, immunsuppresjon og kronisk lunge- og nyresykdom

2. Klinikk

  • Symptomer og funn med utbredelse i som regel ett, men en sjelden gang flere tilgrensende dermatomer
    • Brennende smerter, erytem, vesikler/bullae, krustedannelse etter 7- 10 dager
    • Vanligst på toraks eller ekstremiteter
  • Systemiske symptomer forekommer sjelden
  • Tilbakevendende herpes zoster er sjelden og indikerer ofte underliggende sykdom
  • Post-herpetisk nevralgi = smerter i det affiserte området som vedvarer mer enn 4 måneder etter at infeksjonen er sanert
  • Spesielle kliniske syndromer
    • Herpes zoster ophtalmicus
      • Obs. keratitt, uveitt og akutt retinal nekrose
    • Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrom)
      • Vesikler i aurikkel/øregang, øresmerter, ipsilateral facialisparese
    • Typiske smerter uten utslett kan forekomme; «zoster sine herpete»
    • Serøs meningitt eller encephalitt forekommer en sjelden gang

3. Diagnostikk

  • Klinikk
  • Ofte indikasjon for tilsyn av øyelege ved herpes zoster ophtalmicus – ta alltid kontakt per telefon!
  • VZV PCR
    • Ikke nødvendig ved typisk klinikk
    • Ved tvil om diagnosen, tas fra lesjon før krustedannelse med Copan e- Swab på Amies, kan oppbevares 48 timer i romtemperatur og 7 dager i kjøleskap før analyse
  • VZV serologi egner seg ikke i diagnostikken av herpes zoster

4. Behandling, se tabell 1

  • Hensikt med behandling
    • Redusere varighet og intensitet av smerter og utslett
    • Redusere spredning av virus fra person til person
    • Forhindre post-herpetisk nevralgi

Tabell 1. Medikamentell behandling av herpes zoster

 

Indikasjoner Medikamenter Dosering Varighet Kommentarer
Herpes zoster
uten
øyeaffeksjon
Valaciklovir
(Valtrex®)
1000 mg x 3 7 dager Bør startes <72 timer etter symptomdebut. Ved immunsuppresjon kan behandling startes innen en uke etter utbrudd av vesikler.
NB! Dosejustering ved nyresvikt. Ved mistanke om Ramsay Hunt syndrom; kontakt infeksjonsmedisiner. Ved mistanke om serøs meningitt eller encephalitt; legg pasienten inn i sykehus dersom det er hensiktsmessig utfra en vurdering av totalsituasjonen
Herpes zoster
med
øyeaffeksjon
Valaciklovir
(Valtrex®)
+
evt.
tilleggsbehandling
etter konsultasjon
med øyelege
1000 mg x 3 7 dager Aktuell tilleggsbehandling er acyklovir øyesalve, lokalt antibiotikum ved fare for bakteriell superinfeksjon, kunstig tårevæske.
NB! Systemisk prednisolon er å foretrekke fremfor lokale steroider ved kraftig sekundær uveitt fordi det påvirker den lokale immunologiske responsen i mindre grad
Post-herpetisk
nevralgi
1. Kapsaicin krem
(Capsina ®)
2. Gabapentin
(Neurontin ®)
 
 
 
 
eller
Pergabalin (Lyrica ®)

1. 3-4 ganger daglig
 
2. 300 mg dag 1, 600
mg dag 2, 900 mg dag 3
fordelt på tre doser,
evt. videre oppjustering
til maks. 2400 mg /
døgn
 
150 mg fordelt på to-tre doser initialt, med eventuell oppjustering til maksimalt 300 mg fordelt på to til tre doser i løpet av 7 dager

Opptil
flere mnd.
Kapsaicin krem kan forsøkes alene ved milde til moderate symptomer, obs. lokal smerte og erytem. Gabapentin og pregabalin er likeverdige alternativer, obs. nevrologiske og kognitive bivirkninger.
Trisykliske antidepressiva kan forsøkes ved manglende effekt av gabapentin/pregabalin, mens obs. antikolinegre bivirkninger!
Tidlig igangsatt antiviral behandling kan redusere risiko for post-herpetisk nevralgi.
NB! Dosejustering av gabapentin ved nyresvikt

5. Forebygging og smittevern

  • Hindre smitte fra person til person
    • Helsepersonell som ikke har gjennomgått vannkopper eller mottatt vannkoppevaksine bør om mulig unngå kontakt med herpes zoster-pasienter i aktiv fase
    • Herpes zoster ser ut til å være mer smittsomt enn tidligere antatt
      • Pasientene bør dersom mulig isoleres med kontaktsmitteregime frem til skorpedannelse
      • Lesjonene bør dekkes med impermeable hydrokolloidbandasjer, ikke gassbind
  • Vaksine tilgjengelig, godkjent for pasienter > 50 år
    • Pasienter over 70 år har ca. 40 % beskyttelse mot sykdomsutbrudd og nesten 70 % beskyttelse mot postherpetisk nevralgi
    • Vaksinen er relativt dyr og bruken foreløpig lite utbredt