Metodebok for sykehjemsleger

Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper

1. Sammendrag

  • Høy infeksjonsprevalens i sykehjem
  • Eldre har mange risikofaktorer for akutte infeksjoner og får ofte et alvorlig forløp
  • Urinveisinfeksjoner hyppigst
  • Ofte kryptisk symptompresentasjon
  • Kolonisering av mikrober vanlig – mikrobiologisk prøvetaking på klinisk indikasjon!
  • Ta først og fremst hensyn til alvorlighetsgrad, nyrefunksjon og kroppsmasse ved dosering av antibiotika
  • Perorale antibiotika absorberes godt hos eldre - foretrekkes når klinikken tillater det
  • Unngå unødig bruk av resistensdrivende antibiotika som kefalosporiner og kinoloner
  • Skreddersy antibiotikabehandling når mikrobiologiske prøvesvar foreligger
  • Obs. interaksjoner og polyfarmasi
  • Tenk bredt ved manglende behandlingsrespons – betyr ikke nødvendigvis feil antibiotikum!

2. Bakgrunn

  • Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner ligger mellom 5 og 10 %
  • Urinveisinfeksjoner> nedre luftveisinfeksjoner> hud- og sårinfeksjoner> andre
  • Ofte mer krevende diagnostikk og behandling, samt høyere morbiditet og mortalitet enn i andre pasientpopulasjoner

3. Risikofaktorer

  •  Bristende barrierer
    • Hud og slimhinner
    • Nedre luftveier
      • Svekket hosterefleks, ciliefunksjon og respirasjonsmuskulatur
      • Økt risiko for aspirasjon
    • Redusert syrenivå i ventrikkel
  • Påvirkning av urinveier
    • Inkontinens/retensjon, økt bakteriell kolonisering, østrogenmangel etc.
  • Komorbiditet
    • Diabetes, perifer karsykdom, kronisk hjerte/lungesykdom, nyresvikt etc.
  • Redusert cellulær og humoral immunrespons
    • B- og T-cellefunksjon, produksjon av immunoglobuliner og cytokiner
    • Svekket vaksinerespons
  • Sosiale/iatrogene
    • Hyppig hospitalisering, lange sykehjemsopphold
    • Fremmedlegemer
      • urinkateter, hjerteventiler, hofteproteser etc.
    • Hyppige antibiotikakurer
      • Påvirker normalflora, øker risiko for clostridium difficile-infeksjon
    • Immunmodulerende behandling

4. Forekomst

  • Økt forekomst av urinveisinfeksjoner (x 20), pneumoni (x3), sepsis, endokarditt, divertikulitt, virale mage-tarminfeksjoner, influensa og herpes zoster i populasjonen > 65 år
  • Også økt forekomst av aspirasjonspneumoni og hud/bløtvevsinfeksjoner med polymikrobiell flora, luftveisinfeksjoner med aerobe gram negativ staver og haemophilus influenza, urinveisinfeksjoner med enterkokker, bakterielle superinfeksjoner etter influensa og clostridium difficile-infeksjon

5. Klinikk

  • Ofte kryptisk symptompresentasjon
    • Sparsomt med lokale symptomer er vanlig og feber kan mangle
    • Akutt delir (aktivt/stille), akutt funksjonssvikt, falltendens, reduksjon i allmenntilstand, nyoppstått urinretensjon – eller inkontinens
  • Ofte alvorlig forløp pga. redusert forsvarsverk
  • Nyttige kliniske verktøy

6. Diagnostikk

  • Leukocytose og neutrofili kan mangle
  • Husk dynamikken i CRP-responsen
    • Kan være tilnærmet normal første infeksjonsdøgn
    • Stiger ofte dag 2-3 på tross av god antibiotikarespons
    • Må ikke nødvendigvis være normal ved seponering
    • Er en inflammasjonsmarkør, ikke nødvendigvis en infeksjonsmarkør
    • Unngå daglige målinger, klinisk respons viktigst!
  • Ingen prøvetaking uten klinisk indikasjon!
  • Kolonisering av mikrober, spesielt i urinveier, er vanlig, og skal ikke behandles
  • Lavere spesifisitet av spesialundersøkelser, som f.eks. røntgen toraks

7. Antibiotika og eldre

  • Polyfarmasi gir økt risiko for interaksjoner
  • Ofte mer utsatte for bivirkninger
  • Farmakokinetikk (hva gjør kroppen med legemidlet?)
    • Absorpsjon
      • Absorpsjonen av antibiotika påvirkes lite av aldersendringer
    • Distribusjon
      • Økt fettmengde, mindre væske og muskulatur, lavere albumin med årene
        • Serumkonsentrasjonen av svært vannløselige antibiotika (f.eks. aminoglykosider) kan øke
        • Vevsdistribusjon stort sett uendret, lav albumin neppe klinisk betydning pga. ny likeveksttilstand
    • Eliminasjon
      • Redusert hepatisk metabolisme og renal utskillelse med årene
      • Aldersforandringer i levermetabolismen sjelden et klinisk problem, men obs! betydelig leversvikt og interaksjoner
      • Ta alltid hensyn til nyrefunksjon ved valg og dosering av antibiotika som hovedsakelig skilles ut renalt!
  • Farmakodynamikk (hva gjør legemidlet med kroppen?)
    • Farmakodynamisk respons på antibiotika påvirkes relativt lite av aldersforandringer

8. Prinsipper for antibiotikabehandling

  • Valg av antibiotika
    • Empirisk behandling avhenger av alvorlighetsgrad, mistenkt/kjent primærfokus og forventet mikrobiologisk agens
    • Ta adekvate bakteriologiske prøver før oppstart med antibiotika
    • Saner om mulig infeksjonsfokus
    • Velg primært bakteriedrepende (bactericide) midler, f.eks. penicilliner
    • Unngå unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende medikamenter, som f.eks. kefalosporiner (cefuroksim /cefotaksim/ceftriakson), kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin), piperacillin-tazobactam og karbapenemer
    • Skreddersy behandling etter mikrobiologiske svar
  • Dosering
    • Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kroppsmasse, nyrefunksjon, terapeutisk vindu og potensielle interaksjoner
  • Administrasjonsform
    • Peroral behandling foretrekkes der dette er mulig, utfra infeksjonens alvorlighetsgrad, medikamentets tilgjengelighet i tablett/miksturform og pasientens evne til å ta tabletter/mikstur
    • Intravenøs behandling på indikasjon
      • Ingen effektiv peroral behandling tilgjengelig
      • Peroral behandling ikke potent nok
      • Manglende evne til inntak av tabletter/mikstur
      • Videreføring av sykehusbehandling
    • Intramuskulær behandling
      • Intravenøs behandling er den foretrukne parenterale rute
      • Ved vanskeligheter med å etablere iv. tilgang kan injeksjon av antibiotika im. være aktuelt
        • Vanligvis forbeholdt medikament som kan doseres 1 gang om dagen (les: ceftriakson)
        • Antibiotika blandes med lokalanestesi, egen prosedyre følges
    • Hvilke midler er i utgangspunktet like potente peroralt som intravenøst?
      • Ciprofloksacin, metronidazol, fusidin og flukonazol
  • Spesiell forsiktighet
    • Hvilke midler skal som hovedregel ikke brukes i sykehjem?
      • Aminoglykosider og vankomycin
        • Lav terapeutisk bredde, risiko for oto- og nefrotoksisitet, samt behov for hyppige serumkonsentrasjonsmålinger
    • Nyrefunksjon
      • Trimetoprim-sulfa, Furadantin, (aminoglykosider, vankomycin)
    • Nervesystemet
      • Ciprofloksacin
        • Uro, forvirring, kramper, psykose
      • Furadantin
        • Polynevropati
    • Lunge
      • Furadantin
        • Lungefibrose
    • Metabolske forstyrrelser
      • Mecillinam
        • Karnitinmangel
  • Interaksjoner
    • Bruk interaksjonsdatabaser aktivt, f.eks. http://www.interaksjoner.no
    • Gjelder først og fremst antibiotika som påvirker levermetabolisering
      • f.eks. makrolider, metronidazol, kinoloner, trimetoprim, rifampicin
  • Manglende respons på behandling
    • Feil antibiotikum? For lav dose? Ineffektiv administrasjonsform?
    • Feil/udrenert fokus?
    • Nosokomial tilleggsinfeksjon?
    • Annet mikrobielt agens - virus, sopp, parasitter?
    • Hypersensitivitetsreaksjon på antibiotika («drug fever»)?
    • Annen form for inflammasjon enn infeksjon – f.eks. bindevevssykdom, kreft, tromboembolisme, endokrin sykdom?