Metodebok for sykehjemsleger

Pneumoni

1. Bakgrunn

  • Luftveisinfeksjoner utvikler seg oftere til pneumoni hos eldre enn hos yngre
  • Pneumoni er etter urinveisinfeksjoner hyppigste årsak til bakterielle infeksjoner i sykehjem
  • Pneumoni er en av hovedårsakene til sykehusinnleggelser og død blant sykehjemspasienter

2. Etiologi

  • Pneumokokker>>Hemophilus influenza> andre gram negative staver, gule stafylokokker, streptokokker etc. Mycoplasma og Chlamydophilia, samt Legionella, forekommer sjelden i sykehjemspopulasjonen
  • Hos pasienter som kommer med nosokomiale sykehuspneumonier, er forekomsten av spesielt gram negative bakterier og gule stafylokokker større
  • Ved aspirasjonspneumoni sees ofte en polymikrobiell infeksjon med innslag av anaerober

3. Klinikk

  • Klassisk presentasjon
    • Hoste, purulent ekspektorat, respirasjonsavhengige stingsmerter i toraks
    • T > 38 °C eller < 36 °C, takypne, takykardi, inspiratoriske knatrelyder, dempning
  • NB! Symptompresentasjonen kan ofte være kryptisk
    • Urininkontinens/retensjon, delirium, falltendens, næringsvegring, nedsatt mobilitet etc.
  • Klinisk skåring, bruk med skjønn! Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng pga. høy alder og kjent kognitiv svikt
    • CRB-65 skår (0-1: lett pneumoni, 2: moderat pneumoni, 3-4: alvorlig pneumoni)
      • Forvirring (Confusion) 1p.
      • Respirasjonsfrekvens > 30/min 1p.
      • Blodtrykk: Systolisk <90 eller diastolisk <60 1p.
      • Alder: + 65 år 1p.

4. Diagnostikk

  • CRP, LPK med diff. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
  • Ekspektoratprøve har vanligvis liten praktisk nytte pga. vanskeligheter med å få representativt materiale
  • Nasofarynksprøve til dyrkning / PCR kan av og til være aktuelt, spesielt ved alvorlig forløp eller mistanke om mykoplasma/klamydofilia/pertussis/legionella
  • Røntgen toraks aktuelt ved uklar klinisk diagnose, mistanke empyem/abscess, eller betydelige symptomer
  • Pneumokokk-og legionella antigen i urin sjelden aktuelt, må i så fall analyseres ved HUS

5. Behandling

  • Tilstreb behandling av infeksjonen i sykehjem dersom dette er praktisk mulig og medisinsk forsvarlig
  • Ved pneumoni hos pasient med kort forventet levetid/alvorlig demens bør en vurdere om målrettet behandling er etisk riktig. Dette kan være en vanskelig beslutning, som krever en god diskusjon med pasienten og/eller pårørende. Ha lav terskel for drøfting med erfaren kollega eller teamoverlege
  • 02-tilførsel ved akutt respirasjonssvikt, tilstreb Sa02 > 90-92 %
  • Væske iv. ved tegn til systemisk infeksjon/ sepsis
  • Antibiotikabehandling, se tabell 1 under

6. Forebygging

  • God hoste- og håndhygiene
  • Forebygge aspirasjon hos disponerte; forsiktighet ved måltider, evt. hevet sengerygg om natt
  • Årlig influensavaksinering - forebygger sekundære bakterielle pneumonier
  • 23-valent pneumokokkvaksine (Pneumovax ®)
    • Bør gis hvert 10. år til alle sykehjemsbeboere
    • Beskytter primært mot invasiv pneumokokksykdom hos eldre

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved pneumoni

Indikasjon Medikamenter* Dosering Varighet Kommentarer
Standardregime
ved CRB-65 skår 0-2
Penicillin V (Apocillin®) po.
eller
Penicillin G iv.
 
Ved pneumoni kort tid
etter sykehusopphold vurder
 
Amoksicillin (Imacillin®) po.
eller
Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po.
1 g x 4
 
1.2 g x 4
 
 
 
 
 
500 mg x 3
 
 
2 tbl. x 2
 5-7 dager Penicillin skal alltid doseres 4 ganger per døgn. Om det startes med iv. behandling: overgang til po straks klinikken tillater det. Som regel uproblematisk å behandle i sykehjem. Obs nyrefunksjon ved bruk av TMP-STX Doksycyklin kan også være et alternativ, spesielt dersom pasienten har problemer med å få i seg tabletter
Standardregime
Ved CRB-65 skår 3-4
Penicillin G iv.
eller
Cefuroksim (Zinacef®) iv.
eller
Cefotaksim iv.
eller
Ceftriakson iv/im**
1.2 - 3 g x 4
 
1.5 g x 3
 
1-2 g x 3
 
1-2 g x 1
 7-10 dager Klinisk vurdering viktig.
Penicillin i monoterapi kan ofte forsøkes, spesielt om pasient kommer rett fra hjemmet. Cefotaksim/ceftriakson mest aktuelt ved alvorlig nosokomial pneumoni etter sykehusopphold. Evt. innleggelse vurderes utfra en totalsituasjon. Mange av disse kan behandles ved ressurssterke sykehjem
Ved penicillin straks-allergi
(type I)
Erytromycin (Abboticin®) po/iv
eller
Klindamycin (Dalacin®) po/iv
 
 
 
eller
Doksycyklin po./iv.
250-500 mg x 4
 
 
150-300 mg x 4
po./ 300-600
mg x 3 iv.
 
 
 
200 mg første
døgn, siden 100
mg x 1
 5-10 dager  
Ved penicillinallergi, ikke type I Cefuroksim iv. 1.5 g x 3  5-10 dager Dersom kun po. behandling er indisert, kan erytromycin, klindamycin, doksycyklin og trimetoprim-sulfa i utgangspunktet alle brukes
Ved mistanke om/verifisert mild aspirasjonspneumoni
 
Ved alvorlig aspirasjonspneumoni
Penicillin V po.
eller
Penicillin G iv.
 
Penicillin G iv.
+
Metronidazol po/iv.
eller
Piperacillin/tazobactam
(Tazocin®) iv.
1 g x 4
 
1.2 g x 4
 
1.2-3 g x 4
 
500 mg x 3 po/
500 mg x 3iv
 
4 g x 3
 7-10 dager Penicillin kan evt. erstattes av Cefotaksim 1 g x 3 eller Ceftriakson 1-2 g x 1 ved terapisvikt og alvorlig
forløp
NB! Husk at ved aspirasjon oppstår det primært en steril pneumonitt. Om symptomer vedvarer utover 48 timer, er antibiotika vanligvis indisert
Ved terapisvikt på behandling med kefalosporiner eller  mistanke om nosokomial  infeksjon med multiresistente bakterier Piperacillin/tazobactam iv. 4 g x 3  8-14 dager Piperacillin-tazobactam er ikke tilgjengelig på alle sykehjem og må evt. bestilles inn. Evt. bruk bør diskuteres med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner
Ved mistanke om/verifisert
atypisk pneumoni
Erytromycin po./iv.
eller
Doksycyklin po./iv.
250 -500 mg x 4
 
200 mg første
døgn, siden 100
mg x 1
 10 dager Sjeldent forekommende i sykehjem. Som regel uproblematisk å behandle lokalt
Ved mistanke om / verifisert
legionella
Azitromycin (Azitromax®) iv.
eller
Ciprofloksacin (Ciproxin®) iv./po.
1 g x 1
 
 
400-600 mg x 2
iv. / 500-750 mg
x 2 po.
 7-10 dager Meget sjelden i sykehjem. Vurder alltid innleggelse dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Ved langsom effekt og hos immunsupprimerte: opptil 21 dagers varighet av behandlingen

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan evt. gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følge