Metodebok for sykehjemsleger

Sepsis

1. Bakgrunn

  • Mer enn to tredjedeler av sepsistilfeller sees hos eldre >= 65 år
  • Viktige risikofaktorer er høy alder, immunsuppresjon, kronisk alvorlig endeorgansykdom og lokale risikofaktorer for infeksjon (brudd i hud- og slimhinnebarrierer, kateterbruk etc.)
  • Insidensen av sepsis i den generelle befolkningen i Norge er 1,4 tilfeller per 1000 personer per år, og stiger betydelig med alderen
  • Dødeligheten av sepsis med organdysfunksjon og septisk sjokk er henholdsvis 15 og 40 % i sykehus, og eldre har dårligere prognose enn yngre

2. Definisjoner

  • Sepsis er fra 2016 definert som en potensielt livstruende organdysfunksjon forårsaket av en ubalansert vertsrespons på infeksjon
  • NB! Verken mikrobiologiske funn eller kliniske skåringssystemer inngår i selve definisjonen av sepsis, men brukes som diagnostiske og prognostiske hjelpemidler

3. Kliniske skåringssystemer som kan anvendes i sykehjem

  • Husk alltid at kliniske skåringssystemer er supplementer til, og ikke erstatninger for godt klinisk skjønn!
  • Quick Sequential Organ Failure Score (qSOFA)
    • En ”bedside” skår med tre kliniske parametere
      • Respirasjonsfrekvens >= 22 per minutt
      • Akutt endring i mental status, med Glasgow Coma Scale (GCS) < 15
      • Systolisk blodtrykk <= 100 mm Hg
    • Utviklet for å identifisere pasienter med et potensielt alvorlig forløp av sepsis, der >= 2 kriterier oppfylt indikerer dette
    • NB! Nye prospektive studier sår tvil om både sensitivitet og spesifisitet av qSOFA som diagnostisk og prognostisk verktøy ved sepsis
  • Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom (SIRS)-kriterier
    • SIRS-kriteriene inngår ikke lenger i definisjonen av sepsis
    • Består av tre kliniske kriterier + leukocytter i perifert blod
      • Feber > 38° C eller hypotermi < 36 ° C
      • Puls > 90 per minutt
      • Respirasjonsfrekvens > 20 per minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass
      • Leukocytose > 12 x 109/L eller < 4 x 109 /L, eller > 10 % umodne leukocytter
    • De kliniske SIRS-kriteriene er fremdeles nyttige i diagnostikk og oppfølging av potensielt alvorlige infeksjoner. Husk likevel at pasienter i sykehjem ofte fyller kriteriene ved annen akutt inflammasjon eller infeksjoner som lar seg behandle i sykehjem
    • NB! Eldre pasienter kan mangle feber ved alvorlig infeksjon. Blodgassanalyse er ikke mulig å utføre i sykehjem. Analyse av leukocytter kan ikke inngå i akuttdiagnostikken ved sykehjem

4. Etiologi

  • Cirka 1/3 av sepsispasienter har bakteriemi, 1/3 mikrobiologiske funn fra annen lokalisasjon, og hos cirka 1/3 finner man ikke mikrober
  • Hos eldre dominerer aerobe gram negative staver (for eksempel E.coli), stafylokokker, streptokokker og pneumokokker

5. Klinikk

  • Identifikasjon av infeksjonsfokus
    • Nedre luftveier hyppigst, dernest abdominalorganer, urinveier og hud/bløtvev
  • Generelle symptomer/funn
    • Feber/hypotermi, frostanfall, takykardi, forøket respirasjonsfrekvens, blodtrykksfall, endring i mental status, redusert diurese
    • Akutt funksjonssvikt (spesielt ved kjent kognitiv svikt)
      • Delirium (aktivt/stille), redusert gangfunksjon og fall, urininkontinens, dehydrering
    • NB! Lokale symptomer/funn kan mangle, men glem aldri
      • Grundig klinisk undersøkelse av hjerte, lunger, abdomen, hud og bløtvev og vurdering av eventuell nakkestivhet

6. Tiltak ved mistenkt sepsis i sykehjem

  • Hos pasienter der innleggelse i sykehus er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen
    • Mistenkt sepsis er en hastesak, der kortest mulig tid til første antibiotikadose er prognostisk viktig
    • Ikke bruk tid på mikrobiologisk diagnostikk, start ikke behandling med antibiotika i sykehjem, da transporttiden til sykehus i Bergen Kommune er kort
    • Legg pasienten omgående inn i sykehus, bruk ”rød respons”
  • Hos pasienter der innleggelse i sykehys ikke er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen
    • Vurder om det er riktig med videre diagnostikk og behandling av akutt, alvorlig infeksjon
      • Hos de aller skrøpeligste, for eksempel med alvorlig demens, langt fremskreden kreft eller annen endeorgansykdom
      • NB! God kommunikasjon med pasient og pårørende er viktig ved behandlingsunnlatelse – bruk beslutningsskjema i GBD
    • Dersom man forsøker behandling av sepsis lokalt
      • Forsøk å identifisere og eventuelt sanere primærfokus, for eksempel drenasje av overflatisk abscess
      • Utfør mikrobiologisk diagnostikk fra tilgjengelig infeksjonsfokus- hyppigst urinveier eller hud/sår
      • Start empirisk antibiotikabehandling
        • Empirisk standardbehandling bør inneholde penicilliner (Penicillin G, Kloxacillin eller Ampicillin) dersom mulig
        • Gram negativ og eventuell anaerob antibiotikadekning bør diskuteres med mer erfaren kollega, teamoverlege eller infeksjonsmedisiner
      • Start parenteral væskebehandling
        • Målsetning er cirka 20-30 ml/kg Ringer Acetat i løpet av første 2 timer
        • Bruk skjønn, spesielt ved alvorlig hjertesvikt og fare for akutt lungeødem