Metodebok for sykehjemsleger

Sepsis

Bakgrunn

  • Mer enn to tredjedeler av sepsistilfeller sees hos eldre >= 65 år

  • Viktige risikofaktorer er høy alder, immunsuppresjon, kronisk alvorlig endeorgansykdom og lokale risikofaktorer for infeksjon (brudd i hud- og slimhinnebarrierer, kateterbruk etc.)

  • Insidensen av sepsis i den generelle befolkningen i Norge er mellom 1,4 tilfeller per 1000 personer per år, men forekomsten i sykehjem er ukjent

  • Dødeligheten av sepsis med organdysfunksjon og septisk sjokk er henholdsvis 15 og 40 % i sykehus, og eldre har dårligere prognose enn yngre

Definisjoner

  • Sepsis er fra 2016 definert som en potensielt livstruende organdysfunksjon forårsaket av en ubalansert vertsrespons på infeksjon

  • NB! Verken mikrobiologiske funn eller kliniske skåringssystemer inngår i selve definisjonen av sepsis, men brukes som diagnostiske og prognostiske hjelpemidler

Kliniske skåringssystemer som kan anvendes i sykehjem

  • Husk alltid at kliniske skåringssystemer er supplementer til, og ikke erstatninger for godt klinisk skjønn!

  • Quick Sequential Organ Failure Score (qSOFA)

    • En ”bedside” skår med tre kliniske parametere

      • Respirasjonsfrekvens >= 22 per minutt

      • Akutt endring i mental status

      • Systolisk blodtrykk <= 100 mm Hg

    • Utviklet for å identifisere pasienter med et potensielt alvorlig forløp av sepsis, der >= 2 kriterier oppfylt indikerer dette

    • NB! Nye prospektive studier sår tvil om både sensitivitet og spesifisitet av qSOFA som diagnostisk og prognostisk verktøy ved sepsis

  • Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom (SIRS)-kriterier

    • SIRS-kriteriene inngår ikke lenger i definisjonen av sepsis

    • Består av tre kliniske kriterier + leukocytter i perifert blod

      • Feber > 38° C eller hypotermi < 36 ° C

      • Puls > 90 per minutt

      • Respirasjonsfrekvens > 20 per minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass

      • Leukocytose > 12 x 109/L eller < 4 x 109 /L, eller > 10 % umodne leukocytter

    • De kliniske SIRS-kriteriene er fremdeles nyttige i diagnostikk og oppfølging av potensielt alvorlige infeksjoner. Husk likevel at pasienter i sykehjem ofte fyller kriteriene ved annen akutt inflammasjon eller infeksjoner som lar seg behandle i sykehjem

    • NB! Eldre pasienter kan mangle feber ved alvorlig infeksjon. Blodgassanalyse er ikke mulig å utføre i sykehjem. Analyse av leukocytter kan ikke inngå i akuttdiagnostikken ved sykehjem

  • Klinikk

    • Identifikasjon av infeksjonsfokus

      • Nedre luftveier hyppigst, dernest abdominalorganer, urinveier og hud/bløtvev

    • Generelle symptomer/funn

      • Feber/hypotermi, frostanfall, takykardi, forøket respirasjonsfrekvens, blodtrykksfall, endring i mental status, redusert diurese

      • Akutt funksjonssvikt (spesielt ved kjent kognitiv svikt)

        • Delirium (aktivt/stille), redusert gangfunksjon og fall, urininkontinens, dehydrering

      • NB! Lokale symptomer/funn kan mangle, men glem aldri

        • Grundig klinisk undersøkelse av hjerte, lunger, abdomen, hud og bløtvev og vurdering av eventuell nakkestivhet

    • Etiologi

      • Cirka 1/3 av sepsispasienter har bakteriemi, 1/3 mikrobiologiske funn fra annen lokalisasjon, og hos cirka 1/3 finner man ikke mikrober

      • Hos eldre dominerer aerobe gram negative staver (for eksempel E.coli), stafylokokker, streptokokker og pneumokokker.

    • Tiltak ved mistenkt sepsis i sykehjem

      • Hos pasienter der innleggelse i sykehus er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

        • Mistenkt sepsis er en hastesak, der kortest mulig tid til første antibiotikadose er prognostisk viktig

        • Ikke bruk tid på mikrobiologisk diagnostikk, start ikke behandling med antibiotika i sykehjem, da transporttiden til sykehus i Bergen Kommune er kort

        • Legg pasienten omgående inn i sykehus, bruk ”rød respons”

      • Hos pasienter der innleggelse i sykehus ikke er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

        • Vurder om det er riktig med videre diagnostikk og behandling av akutt, alvorlig infeksjon

          • Hos de aller skrøpeligste, for eksempel med alvorlig demens og annen endeorgansykdom

          • NB! God kommunikasjon med pasient og pårørende er viktig ved behandlingsunnlatelse – bruk beslutningsskjema i GBD

        • Dersom man forsøker behandling av sepsis lokalt

          • Forsøk å identifisere og eventuelt sanere primærfokus, for eksempel drenasje av overflatisk abscess

          • Utfør mikrobiologisk diagnostikk fra tilgjengelig infeksjonsfokus- hyppigst urinveier eller hud/sår

          • Start empirisk antibiotikabehandling

            • Empirisk standardbehandling bør inneholde penicilliner (Penicillin G, Kloxacillin eller Ampicillin) dersom mulig

            • Gram negativ og eventuell anaerob antibiotikadekning bør diskuteres med mer erfaren kollega, teamoverlege eller infeksjonsmedisiner

          • Start parenteral væskebehandling

            • Målsetning er cirka 20-30 ml/kg Ringer Acetat i løpet av første 2 timer

            • Bruk skjønn, spesielt ved alvorlig hjertesvikt og fare for akutt lungeødem