Metodebok for sykehjemsleger

Urinveisinfeksjoner

1. Bakgrunn

  • Urinveisinfeksjoner (UVI) er de vanligste bakterielle infeksjoner i sykehjem
  • Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er høy blant sykehjemspasienter og skal ikke behandles
  • Bruk av permanent kateter fører alltid til bakteriuri, ofte polymikrobiell – bruk bare kateter på god klinisk indikasjon og rekvirer kun urinstiks/dyrkning hos pasienter med symptomer på UVI
  • Atypiske symptomer ved akutt UVI er vanlig i sykehjem og gjør diagnostikken utfordrende

2. Klinikk

  • Klassiske symptomer
    • Nedre UVI
      • Dysuri, pollakissuri, økt vannlatingstrang, smerter over symfysen, makroskopisk hematuri
    • Øvre UVI (pyelonefritt)
      • Som nedre UVI +eventuelt feber, takykardi, flankesmerter, bankeømhet over nyrelosjer
  • NB! Mange sykehjemspasienter har også i tillegg ofte atypiske symptomer
    • Urininkontinens/retensjon, delirium, falltendens, næringsvegring, nedsatt mobilitet etc.

3. Etiologi

  • E.coli > andre gram negative staver tarmbakterier (Klebsiella, Proteus, etc.), enterokokker > stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa

4. Diagnostikk

  • CRP, eventuelt leukocytter med differensialtelling, andre blodprøver etter klinisk skjønn
  • Urinstiks (nitritt og leukocytter) +urin dyrkning
    • Husk at forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er høy i sykehjem
    • Alltid prøvetaking på klinisk indikasjon
      • Grumsete urin og vond lukt er ikke indikasjon for urinundersøkelse
      • Indikasjon for prøvetaking skal som hovedregel stilles av lege
      • Bruk urinpråve-sjekkliste i GBD for å avgjøre om det er indikasjon for urinstiks/dyrking
    • Helst midstrøms eller SIK-prøve der dette lar seg gjennomføre. Mindre presis prøvetaking, som for eksempel «potteavsil», prøve rett fra kateterpose etc., har ingen hensikt
    • Prøve fra permanent kateter må tas korrekt og kun på god indikasjon. Om kateter har ligget inne lenger enn 14 dager, bør det skiftes før prøvetaking
    • Hos sykehjemspasienter med mistenkt UVI skal dyrkning av urin alltid tilstrebes, med mindre prøvetaking er praktisk meget vanskelig eller uetisk, for eksempel ved alvorlig demens
    • Transporteres på borsyreglass, fortrinnsvis med transporttid på < 48 timer. Om prøve tas for eksempel fredag ettermiddag eller i helg, kan borsyreprøve sendes mandag morgen, men må da oppbevares i kjøleskap fra prøvetaking til transport.
  • Blæreskanning med tanke på eventuell resturin

5. Antibiotikabehandling, se tabell 1

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjon

Indikasjon Medikamenter* Dosering Varighet Kommentarer
Nedre UVI Pivmecillinam (Selexid ®) po.
eller
Nitrofurantoin (Furadantin®) po.
eller
Trimetoprim po.
200 mg x 3
 
50 mg x 3
 
160 mg x 2
7 dager Likeverdige alternativer. Amoksicillin 250 mg x 3 kan eventuelt anvendes utfra resistensbestemmelse. Unngå Nitrofurantoin ved eGFR < 40. NB! Menn må av og til behandles lenger enn 7 dager (10-14 dager)
Øvre UVI, moderate symptomer Pivmecillinam po/iv
eller
Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po.
400-800 mg x 3
 
2 tbl x 2
7-14 dager Vær forsiktig med TMP-STX ved nyresvikt. Amoksicillin har usikker klinisk effekt ved øvre UVI, men kan eventuelt forsøkes i dose 500 mg x 3 etter resistensbestemmelse og ved manglende alternativer
Øvre UVI, betydelige symptomer Cefuroksim (Zinacef®) iv.
eller
Cefotaksim iv.
eller
Ceftriakson iv./im **
eller
Ciprofloksacin (Ciproxin®) po.
750 mg – 1.5 g x 3
 
1 g x 3
 
1 g x 1
 
500 mg x 2
7-14 dager Innleggelse i sykehus må vurderes, men mange kan behandles i ressurssterke sykehjem. Vurder tillegg av ampicillin 1 g x 4 iv for også å dekke mot enterokokker. Overgang til peroral behandling etter resistensbestemmelse så snart klinikken tillater det
Urosepsis, innleggelse ikke hensiktsmessig Ampicillin iv.
+
Ciprofloksacin po.
1-2 g x 4
 
500 mg x 2
7-14 dager Ciprofloksacin absorberes meget godt ved peroral adm. Kan eventuelt gis iv. initialt; 400 mg x 2-3. Ampicillin for enterkokkdekning
UVI med multiresistente tarmkakterier, der verken kefalosporiner, kinoloner eller TMP-STX kan brukes Ertapenem iv. 1 g x 1 7-14 dager Ertapenem virker ikke mot pseudomonas. Må bestilles inn ved indikasjon; diskuter alltid eventuelt bruk med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følges

6. Profylakse

  • Kan være aktuelt ved to UVI i løpet av 6 mnd. eller tre UVI i løpet av 12 mnd.
    • Østriol (Ovesterin®) vagitorier x 2 per uke
      • Førstevalg ved residiverende UVI hos kvinner i sykehjem
    • Metenaminhippurat (Hiprex®) 1 g x 2
      • Svak dokumentasjon, u-pH bør være < 5.5-6 for effekt. Ansees uvirksomt hos pasienter med permanent kateter, bør ikke brukes ved eGFR < 50 ml/min
    • Trimetoprim 100 mg x 1 eller Nitrofurantoin 50-100 mg x 1
      • Fordeler ved bruk må vurderes nøye mot risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente bakterier
      • Unngå trimetoprim ved høy forekomst av trimetoprimresistente mikrober lokalt
      • Unngå Nitrofurantoin ved eGFR<40 ml/min, obs. bivirkninger som lungefibrose og polynevropati
    • Tranebærsaft
      • Svak dokumentasjon, men kan eventuelt prøves
    • C-vitamin
      • Kan eventuelt brukes for å surgjøre urin ved bruk av metenaminhippurat, men effekt må kontrolleres med måling av u-pH