Metodebok for sykehjemsleger

Adferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD)

1. Bakgrunn

  • De fleste med demens har APSD, og graden øker med progresjon av grunnsykdommen
  • APSD er de mest belastende symptomer ved demens både for pasient og pårørende, og har stor betydning for behovet for institusjonsplass
  • Årsaksbildet er sammensatt, og delirium er en viktig differensialdiagnose ved akutt oppståtte symptomer
  • APSD og nevrospykiatriske symptomer ved demens (NPS) er synonyme begreper

2. Årsaker

  • Premorbid personlighet? Temperament?
  • Nevrobiologiske forandringer på nevrotransmittornivå og strukturelle forandringer i hjernen
  • Nedsatt mestringsevne inkludert evne til forståelse og kommunikasjon. Får ikke uttrykt sine ønsker og behov og feiltolker lett
  • Overskridelse av private grenser, f.eks. ved intimstell
  • Somatiske symptomer/sykdommer
    • Smerte, dyspné, infeksjon, svimmelhet, obstipasjon, urinretensjon etc.
    • NB! Avgrensningen mot delir kan være vanskelig
  • Medikamentbivirkning, f.eks.
    • akatisi (antipsykotika), psykose (antiparkinsonmidler, kortikosteroider)
  • Miljø
    • Uoversiktlig, bråk, lite stimuli, manglende skjermingsmulighet, dårlig «kjemi» med pleiepersonell etc.
    • Tidsforskyvning; er bekymret for og leter etter sine små barn eller foreldre

3. Klinikk

  • Psykiatriske symptomer
    • Angst og panikkfølelse
    • Vrangforestillinger, oftest paranoide
    • Hallusinasjoner (oftest visuelle), oppstemthet
    • Depresjon – obs alvorlig depresjon med psykotiske symptomer og næringsvegring.
  • Atferdssymptomer
    • Agitasjon – formålsløs verbal/motorisk aktivitet som rastløshet, vandring, roping, klamring, verbal og fysisk aggresjon
    • Ukritisk atferd
    • Døgnrytmeforstyrrelse
    • Vandring
  • APSD er vanlig ved alle typer demens, men ulike symptomer kan dominere ved ulike sykdommer
    • Alzheimers sykdom: Passivitet, depresjon, angst
    • Demens med lewylegemer: Synshallusinasjoner, aggresjon
    • Frontotemporallappsdemens: Nedsatt hemning, impulskontroll og sosial dømmekraft, irritabilitet

4. Kartlegging/utredning

  • NB! Husk å tenke på muligheten for at det foreligger et delir, spesielt ved akutt debut
  • HVA er problemet og hva er konsekvensene?
  • HVEM går atferden ut over?
    Pasient/pårørende/medpasient/personale
  • NeuroPsychiatric Inventory (NPI)
    • Fylles ut av pleiepersonell, evt. i samarbeid med lege
    • Registrerer tilstedeværelse og intensitet av 12 APSD, tilgjengelig via http://www.aldringoghelse.no
  • Døgnobservasjonsskjema av atferd
  • MarteMeo; videobasert veiledning av samspill mellom pleier og pasient ved APSD-situasjoner

5. Ikke-medikamentell behandling

  • Miljøterapi viktigst! Medisiner er en «nødløsning»
  • Forutsigbarhet er viktig, bruk god tid på å forklare, med rolig stemme, i korte setninger og med tydelig kroppsspråk
  • Unngå isolasjon; sosialt samvær motvirker konstruering av egen psykotiske virkelighet
  • Unngå konfrontasjon og ha en lyttende og aksepterende holdning ved psykose. Bekrefte pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen oppleves vanskelig
  • Tilpasset fysisk aktivitet og dagslys
  • Tilrettelagt fysisk bomiljø med skjermingsmulighet. Obs. over/understimulering, obs farlige gjenstander
  • Musikkterapi og dyreterapi

6. Medikamentell behandling

  • Bruk av antipsykotika ved APSD har i studier vært assosiert med økt dødelighet. Bør derfor brukes med forsiktighet og reserveres til behandling av psykotiske symptomer og aggresjon som ikke lar seg håndtere av ikkemedikamentell behandling alene.
  • Antipsykotika er ofte nødvendig i en initialfase, for å roe en uholdbar situasjon. Høy dose må av og til brukes i starten, men vil gi uttalte bivirkninger etter hvert. Revurder dose avhengig av effekt og bivirkninger etter 2-3 dager og trapp evt. ned.
  • Bruk antipsykotika så kortvarig og i så lav dose som mulig, prøveseponering senest etter 6-12 uker.
  • Andre medikamenter som kan ha effekt mot APSD (SSRI, Memantin, acetylkolinesterasehemmere), bør startes parallelt med antipsykotika og foretrekkes ved behov for langvarig behandling. Evaluer effekt av slike medikamenter etter 1-2 måneder, og seponer hvis ikke effekt. Bruk skjema for døgnregistrering av uønsket atferd.
  • Prøv å anvende kun ett antipsykotikum om gangen
  • Nye antipsykotika har færrest ekstrapyramidale bivirkninger og bør foretrekkes ved langtidsbruk.
  • Alle «eldre» antipsykotika kan gi signifikante ekstrapyramidale bivirkninger, og forekommer hyppigst ved såkalte lavdosepreparater, f.eks. haloperidol (Haldol®)
  • Såkalte høydosepreparater, f.eks. klorprotiksen (Truxal®), gir mest antikolinerg og sedativ effekt og bør om mulig unngås
  • Pasienter med mb. Parkinson og demens med lewylegemer er spesielt følsomme for bivirkninger av antipsykotika. Unngå haloperidol og bruk lavere doser til disse pasientene.
  • Angst og depresjon er viktige årsaker til APSD, og i tillegg viktige differensialdiagnoser, særlig ved agitasjon/aggressivitet. Se eget kapittel for behandling av angst og depresjon.
  • For medikamentelle behandlingsalternativer, se tabell 1 under

7. Rådføring med alderspsykiater

  • Aktuelt ved stort lidelsestrykk, betydelig funksjonstap, problemer med samarbeid og vanskelig håndterbar agitert/aggressiv atferd
  • Poliklinikken ved Olaviken alderspsykiatrisk sykehus (56 15 10 00) og alderspsykiatrisk avdeling ved HUS (55 97 45 85) har tilbud om telefonkonferanse og besøk fra ambulante team som kan vurdere indikasjon for evt. innleggelse i alderspsykiatrisk institusjon

Ved fysisk utagering av slik grad at det er fare for liv og helse, som ikke har respondert på eller er tilgjengelig for tiltak nevnt over, kan det bli aktuelt med assistanse av politi

Tabell 1. Medikamentell behandling ved APSD

Indikasjoner * Medikament Dosering Kommentarer
Aggressivitet/Agitasjon Haloperidol (Haldol®) po.
 
 
Olanzapin (Zyprexa®) po.
 
 
Risperidon (Risperdal®) po.
1-3 mg/d; startdose 0,5 mg x 2
 
 
5-10 mg/d; startdose 2,5 mg x 2
 
 
1-2 mg/d; startdose 0,5 mg x 2
Start på lav dose og øk dosen gradvis 1-2 ganger per uke inntil effekt. Start på høyeste doser ved farlige situasjoner, men trapp ned ved effekt eller bivirkninger etter 2-3 dager.
 
Citaolpram 20 (-40) mg x 1 kan ha positiv effekt, og bør forsøkes før langtidsbruk antipsykotika vurderes. Karbamazepin (Tegretol®) 200 mg/d, kan evt. forsøkes hvis alt annet er prøvd, etter konferering med alderspsykiater. Obs. interaksjoner, lever- og beinmargspåvirkning
Psykotiske symptomer

Risperidon po.
 
 
 
Olanzapin po.
 
 
 
Quetiapin (Seroquel®) po.

Opptil 2 mg/d; startdose 0,25 mg x 2, evt. økning med 0,5mg/uke
 
Opptil 10mg/d; startdose 2,5 mg x1, evt. økning med 2,5mg /uke
 
Opptil 300mg/d; startdose 25mg x2, evt. økning med 25-50mg/uke
Ved maniske psykoser kan det være aktuelt med Valproat (Orfiril®) 300- 600 mg daglig, men vitenskapelig dokumentasjon er sparsom. Diskuter med alderspsykiater før evt. oppstart.
 
Memantin (Ebixa®) kan ha gunstig effekt på angst/ irritabilitet/psykotiske symptomer hos enkelte, men dokumentasjonen er sparsom.
 
Kolinesterasehemmere kan ha effekt, særlig ved Lewy Body demens og Parkinson demens. Best dokumentasjon for Rivastigmin (Exelon®) mot hallusinasjoner
Seksualisert atferd Citalopram (Cipramil®) po.
 
 
Fluoxetin (Fontex®) po.
20-40 mg x 1; startdose 10 mg x 1 første uke.
 
20-40 mg x 1
Antiandrogen behandling (Cypreteron®) kan være aktuelt ved ukontrollerbar seksualisert atferd. Konferer evt. alderspsykiater.
Uttalt voldelig atferd;
fare for liv og helse
Haloperidol im. 2,5-5mg im., kan evt. gjentas etter 1 time Nødrett, evt. tvangsbehandling
Døgnrytmeforstyrrelse Zopiclone (Imovane®)
Zolpidem (Stilnoct®)
Melatonin (Circadin®)
3,75-7,5mg vesper
5-10mg vesper
2mg vesper
Unngå sammenhengende behandling med z-hypnotika ut over 2-3 uker. Ved behov for langvarig behandling, forsøk mirtazapin (Remeron®) 15 mg vesper

* For behandling av angst og depresjon, se eget kapittel