Metodebok for sykehjemsleger

Adferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD)

1. Bakgrunn

  • De fleste med demens har APSD, og graden øker med progresjon av grunnsykdommen
  • APSD er de mest belastende symptomer ved demens både for pasient og pårørende, og har stor betydning for behovet for institusjonsplass
  • Årsaksbildet er sammensatt, og delirium er en viktig differensialdiagnose ved akutt oppståtte symptomer
  • APSD og nevrospykiatriske symptomer ved demens (NPS) er synonyme begreper

2. Årsaker

  • Premorbid personlighet? Temperament?
  • Nevrobiologiske forandringer på nevrotransmittornivå og strukturelle forandringer i hjernen
  • Nedsatt mestringsevne inkludert evne til forståelse og kommunikasjon. Får ikke uttrykt sine ønsker og behov og feiltolker lett
  • Overskridelse av private grenser, for eksempel ved intimstell
  • Somatiske symptomer/sykdommer
    • Smerte, dyspné, infeksjon, svimmelhet, obstipasjon, urinretensjon etc.
    • NB! Avgrensningen mot delirium kan være vanskelig
  • Medikamentbivirkning, for eksempel
    • akatisi (antipsykotika), psykose (antiparkinsonmidler, kortikosteroider)
  • Miljø
    • Uoversiktlige omgivelser, bråk, lite stimuli, manglende skjermingsmulighet, dårlig «kjemi» med pleiepersonell etc.
    • Tidsforskyvning; pasienten er ofte bekymret for og leter etter sine små barn eller foreldre

3. Klinikk

  • Psykiatriske symptomer
    • Angst og panikkfølelse
    • Vrangforestillinger, oftest paranoide
    • Hallusinasjoner (oftest visuelle), oppstemthet
    • Depresjon – obs alvorlig depresjon med psykotiske symptomer og næringsvegring.
  • Atferdssymptomer
    • Agitasjon – formålsløs verbal/motorisk aktivitet som rastløshet, vandring, roping, klamring, verbal og fysisk aggresjon
    • Ukritisk atferd
    • Døgnrytmeforstyrrelse
    • Vandring
  • APSD er vanlig ved alle typer demens, men ulike symptomer kan dominere ved ulike sykdommer
    • Alzheimers sykdom: Passivitet, depresjon, angst
    • Demens med lewylegemer: Synshallusinasjoner, aggresjon
    • Frontotemporallappsdemens: Nedsatt hemning, impulskontroll og sosial dømmekraft, irritabilitet og aggresjon

4. Kartlegging/utredning

  • NB! Husk å tenke på muligheten for at det foreligger et delirium, spesielt ved akutt debut
  • HVA er problemet og hva er konsekvensene?
  • HVEM går atferden ut over?
    • Pasient/pårørende/medpasient/personale
  • NeuroPsychiatric Inventory (NPI)
    • Fylles ut av pleiepersonell, evt. i samarbeid med lege
    • Registrerer tilstedeværelse og intensitet av 12 APSD, tilgjengelig via http://www.aldringoghelse.no
  • Døgnobservasjonsskjema av atferd
  • MarteMeo; videobasert veiledning av samspill mellom pleier og pasient ved APSD-situasjoner

5. Ikke-medikamentell behandling

  • Miljøterapi viktigst! Medisiner er en «nødløsning»
  • Forutsigbarhet er viktig, bruk god tid på å forklare, med rolig stemme, i korte setninger og med tydelig kroppsspråk
  • Unngå isolasjon; sosialt samvær motvirker konstruering av egen psykotiske virkelighet
  • Unngå konfrontasjon og ha en lyttende og aksepterende holdning ved psykose. Bekrefte pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen oppleves vanskelig
  • Tilpasset fysisk aktivitet og dagslys
  • Tilrettelagt fysisk bomiljø med skjermingsmulighet. Unngå over- og understimulering og tilgang til farlige gjenstander
  • Musikkterapi og dyreterapi

6. Medikamentell behandling

  • Bruk av antipsykotika ved APSD har i studier vært assosiert med økt dødelighet. Bør derfor brukes med forsiktighet og reserveres til behandling av psykotiske symptomer og aggresjon som ikke lar seg håndtere av ikke-medikamentell behandling alene.
  • Antipsykotika er ofte nødvendig i en initialfase, for å roe en uholdbar situasjon. Høy dose må av og til brukes i starten, men vil gi uttalte bivirkninger etter hvert. Revurder dose avhengig av effekt og bivirkninger etter 2-3 dager og trapp eventuelt ned.
  • Bruk antipsykotika så kortvarig og i så lav dose som mulig, prøveseponering senest etter 6-12 uker.
  • Andre medikamenter som kan ha effekt mot APSD (SSRI, Memantin, acetylkolinesterasehemmere), bør startes parallelt med antipsykotika og foretrekkes ved behov for langvarig behandling. Evaluer effekt av slike medikamenter etter 1-2 måneder, og seponer dersom effekt uteblir. Bruk skjema for døgnregistrering av uønsket atferd.
  • Prøv å anvende kun ett antipsykotikum om gangen
  • Nye antipsykotika har færrest ekstrapyramidale bivirkninger og bør foretrekkes ved langtidsbruk.
  • Alle «eldre» antipsykotika kan gi signifikante ekstrapyramidale bivirkninger, og forekommer hyppigst ved såkalte lavdosepreparater, for eksempel haloperidol (Haldol®)
  • Såkalte høydosepreparater, for eksempel klorprotiksen (Truxal®), gir mest antikolinerg og sedativ effekt og bør om mulig unngås
  • Pasienter med mb. Parkinson og demens med lewylegemer er spesielt følsomme for bivirkninger av antipsykotika. Unngå haloperidol og bruk lavere doser til disse pasientene.
  • Angst og depresjon er viktige årsaker til APSD, og i tillegg viktige differensialdiagnoser, særlig ved agitasjon/aggressivitet. Se eget kapittel for behandling av angst og depresjon.
  • For medikamentelle behandlingsalternativer, se tabell 1 under

7. Rådføring med alderspsykiater

  • Aktuelt ved stort lidelsestrykk, betydelig funksjonstap, problemer med samarbeid og vanskelig håndterbar agitert/aggressiv atferd
  • Poliklinikken ved Olaviken alderspsykiatrisk sykehus (56 15 10 00) og alderspsykiatrisk avdeling ved HUS (55 97 45 85) har tilbud om telefonkonferanse og besøk fra ambulante team som kan vurdere eventuell indikasjon for innleggelse i alderspsykiatrisk institusjon

Ved fysisk utagering av slik grad at det er fare for liv og helse, som ikke har respondert på eller er tilgjengelig for tiltak nevnt over, kan det bli aktuelt med assistanse av politi

Tabell 1. Medikamentell behandling ved APSD

Indikasjoner * Medikament Dosering Kommentarer
Aggressivitet/Agitasjon/Psykose ved Alzheimers sykdom og blandet Alzheimers og vaskulær demens 1. Risperidon (Risperdal®) po.
 
2. Olanzapin (Zyprexa®) po.
 
3. Apripazol (Abilify®) po.
1-2 mg/d; startdose 0,5 mg x 2
 
 
5-10 mg/d; startdose 2,5 mg x 2
 
 
10-15 mg/d; startdose 5 mg x 1
Start på lav dose og øk dosen gradvis 1-2 ganger per uke inntil effekt. Start på høyeste doser ved farlige situasjoner, men trapp ned ved effekt eller bivirkninger etter 2-3 dager.
 
Følgende medikamenter har svar dokumentasjon, men kan eventuelt forsøkes: Citalopram 20-(40) mg x 1, vurder oppstart før eventuell langtidsbehandling med antipsykotika. Memantin kan ha gunstig effekt på angst/irritabilitet/psykose hos enkelte pasienter. Karbamezipin 200 mg/døgn, om alt annet er prøvd og etter konferanse med alderspsykiater. Valproat 300-600 mg/døgn, aktuelt ved maniske psykoser, diskuter med alderspsykiater før eventuell oppstart.
Aggressivitet/Agitasjon/Psykose ved demens med lewylegemer eller demens ved Parkinsons sykdom

Quetiapin (Seroquel®) po.
 
 
 
Klozapin (Leponex®) po.

Opptil 300mg/d; startdose 25mg x2, evt. økning med 25-50mg/uke
 
Se kommentar
Høy terskel for behandling med antipsykotika, pasientene er spesielt følsomme for bivirkninger. Trapp om mulig ned Parkinsonmedikamenter før oppstart med andre midler. Quetiapin vurderes spesielt ved mye angst, uro eller søvnvansker. Om man vurderer behandling med klozapin bør dette foregå i samarbeid med psykiater/geriater i spesialisthelsetjenesten.
Seksualisert atferd Citalopram (Cipramil®) po.
 
 
Fluoxetin (Fontex®) po.
20-40 mg x 1; startdose 10 mg x 1 første uke.
 
20-40 mg x 1
Antiandrogen behandling (Cypreteron®) kan være aktuelt ved ukontrollerbar seksualisert atferd. Konferer evt. alderspsykiater.
Uttalt voldelig atferd;
fare for liv og helse
Haloperidol im. 2,5-5mg im., kan evt. gjentas etter 1 time Nødrett, evt. tvangsbehandling
Døgnrytmeforstyrrelse Melatonin (Circadin®)
Mirtazapin (Remeron®)
2mg vesper
15 mg vesper
Unngå bruk av z-hypnotika og benzodiazepiner på denne indikasjonen dersom mulig.

* For behandling av angst og depresjon, se eget kapittel