Metodebok for sykehjemsleger

Angst og depresjoner

1. Bakgrunn

  • Angst og depresjon opptrer ofte samtidig, og symptomene er ofte mer uspesifikke enn hos yngre
  • Depresjon er en vanlig og ofte underdiagnostisert lidelse hos eldre, og rammer opptil 20-40 % av pasienter i sykehjem
  • Depresjon opptrer oftere ved alvorlig somatisk sykdom og ved demens
  • Depresjon kan være tilbakevendende eller oppstå for første gang hos eldre
  • Angst oppstår sjeldnere for første gang i alderdommen, men er en hyppig forekommende lidelse ved demens
  • Opptil halvparten av sykehjemspasienter har symptomer på depresjon
  • Eldre med depresjon synes også å ha en økt risiko for utvikling av Alzheimers sykdom og vaskulær demens
  • Eldre med depresjon har en høyere selvmordsrate enn yngre

2. Klinikk

  • Typiske depressive symptomer
    • Tristhet, søvnforstyrrelser, redusert matlyst og vekttap, lav selvfølelse, agitasjon, affektmatthet, konsentrasjonsvansker, depressivt tankeinnhold, isolering, interesseløshet, psykomotorisk retardasjon, psykotiske symptomer (spesielt stemningskongruente vrangforestillinger om synd, skyld og verdiløshet), suicidalitet.
  • Atypiske depressive symptomer
    • Maskerte symptomer- somatiske plager, hypokondri, pseudodemens, sinne og aggresjon
  • Angstsymptomer
    • Indre uro, fysisk uro og anspenthet, konsentrasjonsvansker, panikkanfall, søvnvansker, fobier, tvangssymptomer, somatiske symptomer som hjertebank, dyspné, hyperventilasjon, kvalme, svimmelhet, munntørrhet etc.
    • Obs. angst hos pasienter med demens ved økt forvirring eller klamrende atferd

3. Diagnostikk

  • Anamnese
    • Førstegangsdepresjon/tilbakevendende? Utløsende årsak? Tidligere kjent psykisk sykdom? Viktige komparentopplysninger? Personlighetstrekk? Somatisk sykdom, for eksempel hyper- eller hypotyreose?
  • Obs. psykiske bivirkninger av følgende medikamenter
    • Opioider, benzodiazepiner, antipsykotika, medikamenter mot Mb. Parkinson, beta-blokkere, kortikosteroider, H2-blokkere
  • Obs. somatisk sykdom
    • Hypo/hypertyreose, anemi, vitamin B12-mangel, hjertesvikt, kreft, hjerneslag, Mb. Parkinson, hyperkalsemi
  • Tester
    • Bruk også klinisk skjønn, cut-off-verdier angitt under er kun veiledende
    • Kognitiv svikt? Obs pseudodemens, dvs. depresjon med demensliknende atferd
      • Suppler med MMSE-NR og klokketest, eventuelt MR caput
    • Cornell skala for vurdering av angst og depresjon ved demens
    • Ved fravær av kognitiv svikt

4. Behandling

  • Ikke-medikamentell behandling
    • Miljøtiltak
      • Stabile rammer, trygghet og terapeutisk allianse, jeg-støttende/ bekreftende holdning, bryte eventuell isolasjon, aktivisering, avspenningsøvelser, eventuelt redusert inntak av koffein og alkohol
    • Lysbehandling
      • Kan være aktuelt ved vinterdepresjoner og søvnvansker
    • Vurdere henvisning til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ved alvorlig eller behandlingsrefraktær angst/depresjon
      • Psykoterapi
      • ECT-behandling
        • Spesielt ved melankoliform og psykotisk depresjon med selvmordsfare og uttalt næringsvegring
  • Medikamentell behandling, se tabell 1
    • NB! Effekten av antidepressiva ser ut til å være mindre hos eldre > 65 år enn hos yngre individer
    • Veiledende skår på tester som kan indisere medikamentell behandling
      • GDS > 8 (15-ledd), MADRS >20, Cornell >8, HAD >8, eventuelt > 16 totalt
    • Generelt lavere doser for eldre– «start low, go slow»
    • Varighet av medikamentell behandling ved depresjon
      • Minst 6-12 måneder etter klinisk remisjon ved første episode, minst to år ved gjentatte episoder
    • Benzodiazepiner bør begrenses til korttidsbruk (uker) pga. kortvarig effekt, bivirkninger og seponeringsreaksjoner
      • Oxazepam er førstevalg på grunn av kortere halveringstid enn andre benzodiazepiner og færrest kognitive bivirkninger
    • Antidepressiva må evalueres senest etter 2 måneder på adekvat dose. Dersom ingen effekt må preparatet seponeres og skifte til antidepressiva med annen virkestoff vurderes
    • Ved tvil om effekt kan serumkonsentrasjonsmålinger være av verdi.
      NB! Husk medikamentfaste ved måletidspunktet

Tabell 1. Medikamentell behandling av angst og depresjon

Indikasjon Medikament Dosering Kommentar
Angst/depresjon;
moderat til alvorlig grad
1. Citalopram (Cipramil ®)
/Escitalopram (Cipralex ®)
/Sertralin (Zoloft ®)
 
2. Mirtazapin (Remeron ®)
/ Mianserin (Tolvon®)
 
 
3. Venlafaksin (Efexor Depot®)
1. 10 / 5 / 25 mg x 1, evt. doble dosen etter 2-4 uker
 
 
2. 15 / 10 mg x 1, evt. doble dosen etter 2-4 uker
 
 
3. 37,5 - 75 mg x 1, evt. doseøkning til normal maksdose 150 mg x 1
1. SSRI førstevalg pga. mest gunstig bivirkningsprofil
 
 
2. Spesielt gunstig ved søvnvansker, kan evt. legges til SSRI.
 
3. Har aktiverende effekt, obs. nyrefunksjon ved dosering
Alvorlig psykotisk
depresjon
1. SSRI (dosert som over)
+ Quetiapin (Seroquel®)
 
 
 
 
eller
 
2. SSRI (dosert som over)
+ Olanzapin (Zyprexa®)
 
Startdose 25mg x2, deretter øke ved behov med 25 mg hver 4.dag inntil maksdose 200- 300mg. Dersom sedasjon
størst dose kveld.
 
 
 
Starte med 2,5 mg x 1 og øke ved behov med 2,5 mg hver 4.dag til maksdose 10mg x 1. Kan gis kveld.
Tillegg av mirtazapin eller mianserin kan vurderes. Obs. virkning/bivirkning.
Demping av angst og uro skjer i løpet av dager, antipsykotisk effekt kan ta uker