COVID-19

1. Innledning

Sykehjem huser en heterogen men i gjennomsnitt meget skrøpelig del av befolkningen, der en betydelig andel med COVID-19 kan få et svært alvorlig forløp. Det er derfor viktig å begrense COVID -19- pandemien blant de sårbare pasientene gjennom godt smittevern og tidlig identifikasjon av COVID-19 i sykehjem
COVID-19-pasienter med alvorlig respirasjonssvikt vil som regel trenge respirator for å overleve. De færreste sykehjemspasienter vil være kandidater for slik behandling, som i utgangspunktet kun vil være aktuelt for relativt spreke korttids- og rehabiliteringspasienter. Derfor må vi planlegge behandlingsnivå for den enkelte og kommunisere dette til pasient og pårørende. Dette kapitlet er primært utformet for sykehjemsleger i Bergen, men kan også være nyttig for sykehjemsleger i andre kommuner. Kapitlet vil bli oppdatert ved eventuelle endringer i anbefalingene
Nasjonale anbefalinger for COVID-tiltak i sykehjem er publisert av Helsedirektoratet (Weblenke).

2. Diagnostikk

Når?
- FHI anbefaler lav terskel COVID-19 diagnostikk av alle pasienter i sykehjem. Enhet for sykehjemsmedisin i Bergen Kommune har følgende anbefalinger for prøvetakingsindikasjon:
  - Alle pasienter med akutt oppstått feber, hoste og tung pust
  - Alle pasienter med influensaliknende sykdom
  - Det anbefales også testing hos pasienter uten feber og med milde symptomer på akutt luftveisinfeksjon, ved akutt funksjonssvikt uten annen åpenbar årsak eller ved akutte gastrointestinale symptomer
  - Ved positiv koronavirustest hos pasient og/eller ansatt skal det i samråd med kommunal smittevernlege planlegges utvidet testing av medpasienter og personalet med utgangspunkt i FHI sine råd for utbruddshåndtering i sykehjem (Weblenke)
  - Fürst utfører PCR-diagnostikk for COVID-19 på pasientprøver fra sykehjem
    - Prøver hentes alle hverdager, analyseres også i helg
    - Må rekvireres som «SARS CoV-2-PCR», husk også å bestille vanlig luftveispakke i tillegg
  - Ved indikasjon for utvidet testing utføres dette som hovedregel i samarbeid med kommunal smittevernoverlege og Bergen Legevakt, og prøvene analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
Ansvarlig
- Diagnostisk prøve skal tas av lege, fortrinnsvis på dagtid
- Dersom lege kun er tilstede én eller få dager per uke, skal sykehjemslegevakt bistå med prøvetaking
- Unntaksvis kan også pleiepersonell gjøre prøvetaking, eventuelt under telefonveiledning
- Ved utvidet testing av beboere og ansatte, vil dette som hovedregel utføres av personell fra Bergen Legevakt
Gjennomføring
- All prøvetaking skal foregå på enerom med dråpesmitteisolasjon
  - Prøvetaker skal være iført engangsfrakk/tøyfrakk, kirurgisk munnbind, hansker og øyebeskyttelse. (Weblenke)
  - Prøven bør fortrinnsvis tas dag 1-2 etter symptomstart
- Prøvetaking
  - Det skal kun tas én penselprøve per pasient
  - Prøven kan tas med samme pensel og prøverør som ved annen luftveisdiagnostikk (for eksempel ved mistanke om influensa)
  - Prøven tas fra hals, nasofarynks eller begge lokalisasjoner (med samme pensel). Sensitiviteten er angitt å være like god i halsprøve som i nasofarynksprøve
  - Ved nasofarynksprøve skal penselen føres helt til nasofarynksveggen og roteres i cirka 5 sekunder. Video: (Weblenke)
  - Ved halsprøve skal penselen strykes over fremre ganebue, tonsiller og bakre svelgvegg. Video: (Weblenke)
Bestilling, forsendelse og svar på SARS-CoV-2-PCR
- Bestilles fortrinnsvis elektronisk
  - Velg pasient
  - Trykk på «NY»
  - Velg fanen «Mikrobiologi»
  - Velg fanen «Molekylærbiologi»
  - Hak av for «Luftveisvirus» + SARS-CoV-2PCR
  - Skriv ut rekvisisjon
- Ved bruk av papirrekvisisjon «PCR-molekylærbiologi»
  - Husk å bruke feltet «Annet» nede til høyre for å spesifisere at dere ønsker SARS-CoV-2 PCR
- Oppbevaring, emballering og henting av prøve
  - Prøverøret skal oppbevares i kjøleskap frem til forsendelse
  - Prøverøret skal emballeres som ved diagnostikk av andre luftveisvirus (for eksempel influensadiagnostikk)
  - Tilstreb forsendelse samme dag
  - Fagsykepleier/lege avtaler henting med Fürst hentetjeneste (tlf. 22 90 95 29) og forsikrer seg i ettertid at prøve er hentet
- Prøvesvar fra Fürst
  - Svar ankommer vanligvis 2-3 dager etter prøvetaking
  - Logg inn i Fürst Forum. Der finnes en dialogfunksjon, hvor man hele tiden kan følge med på COVID-status ved institusjonen. For detaljer se: (Weblenke)
- Når sykehuset er rekvirent for prøvene:
  - Alle pasienter som skrives ut fra sykehus til sykehjem skal ha gjennomført testing innen 2-3 dager før utskrivelsen. Svaret på SARS-CoV-2 PCR skal meddeles i e-melding ved utskriving til kommunen, og sykehuset har ansvar for melding til smittevernoverlegen i kommunen ved positivt prøvesvar
  - Unntaksvis kan prøvesvaret først foreligge etter at pasienten er skrevet ut. Da vil eventuelle positive svar meldes sykehjemmet og Smittevernkontoret fra laboratoriet. Negativ SARS-CoV-2-PCR vil ikke meldes til sykehjem, men sykehjemslege eller pleiepersonell kan ringe avdeling for mikrobiologi ved HUS
    - 55 97 47 00 mandag tilf redag fra kl. 08-15
    - 55 97 55 28 helgedager fra kl. 08-15, alle dager fra kl. 15-22

3. Smittevern

Gode rutiner for både basalt smittevern og forsterkede smitteverntiltak hos pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 er en forutsetning for å begrense omfanget av COVID-19-pandemien i sykehjem. Samtidig må vi ta hensyn til at tilgangen på smittevernutstyr i perioder kan være begrenset. For enkelte pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang er dråpesmitteregime vanskelig å gjennomføre på en god måte. Vi anbefaler nedenfor tiltak ved ulike kliniske situasjoner. Smittesporing og test av ansatte omtales ikke i dette dokument - for mer informasjon søk på Allmenningen. For basale smittevernrutiner, se www.fhi.no

Pasienter med påvist COVID-19
- Dråpesmitteisolasjon
  - Engangsfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse (briller/visir) (Weblenke)
  - Dersom begrenset tilgang på engangsfrakker kan det vurderes gjenbruk med både tøyfrakker og engangsfrakker under følgende forutsetninger
    - Personbundet, skiftes mellom hver vakt
    - Henges opp på pasientrommet med den «skitne» siden ut
    - Ved risiko for søl med kroppsvæsker brukes plastforkle utenpå frakken
    - Tilsølte frakker skiftes umiddelbart
- Når er det indikasjon for åndedrettsvern ved behandling, stell og pleie av COVID-19-pasienter i sykehjem?
  - Hos COVID-19- positive beboere som bruker hjemme-CPAP/BIPAP
  - Hos COVID-19-positive beboere med trakeostomi når det utføres åpent trakealsug
Prøvetaking til COVID-19-diagnostikk
- Dråpesmitteisolasjon
  - Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse
Pasienter som isoleres i påvente av svar på COVID-19-diagnostikk
- Dråpesmitteisolasjon
  - Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse
Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person
- Alle nærkontakter blant pasienter bør om mulig plasseres i karantene på enerom med eget toalett
- Instruer i god hoste- og håndhygiene
- Ved nærkontakt/stell: Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og beskyttelsesbriller
- Ved utdeling av mat- og medisin eller annen kontakt som ikke defineres som nærkontakt følges vanlige basale smittevernrutiner, med spesielt fokus på desinfeksjon av hender og hyppig berørte kontaktpunkter
Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang, og lav risiko for COVID-19, venter på prøvesvar
- Faktorer som kan peke mot "lav risiko" for COVID-19:
  - Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
    - Ingen andre pasienter/beboere med COVID-19 i avdelingen, eller ingen ansatte som har fått påvist COVID-19 i løpet av de siste 14 dager
    - Lavt smittepress i befolkningen
- Tiltak:
  - Forsøk å isolere pasient/beboer med dråpesmitteregime
  - Antall helsepersonell som har tilgang til pasientrommet, og nærkontakt med pasient enten på eller utenfor rommet, skal begrenses i den grad det lar seg gjøre
  - Dersom dette ikke lar seg gjennomføre; bruk engangsfrakk/tøyfrakk, hansker og munnbind i nærkontakt/stell med pasienten på rommet
  - Dersom pasient/beboer ikke lar seg holde på rommet må man tilstrebe å unngå nærkontakt med vedkommende
  - Minn pasienten på smitteregimet, gi en forklaring tilpasset pasientens forståelsesevne, språk, og hørsel
  - Man kan forsøke å sette munnbind på pasienten, men dette blir sannsynligvis vanskelig
  - Dersom dette ikke lar seg gjøre bør pleiepersonell bruke munnbind i nærkontak også utenfor rommet og forsøk å lede andre pasienter/beboere bort fra den syke
  - Husk god desinfeksjon av hender og kontaktpunkter!
Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang og påvist COVID-19 ELLER moderat til høy risiko for COVID-19 som venter på prøvesvar
- Faktorer som kan peke mot "moderat til høy risiko" for COVID-19
  - Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
    - Andre pasienter/beboere med COVID-19 i avdelingen, eller der ansatte har fått påvist COVID-19 i løpet av de siste 14 dager
    - Nærkontakt med pasient/ansatt som har testet positivt for koronavirus
    - Moderat eller høyt smittepress i befolkningen
- Tiltak
  - Antall helsepersonell som har tilgang til pasientrommet, og nærkontakt med pasient enten på eller utenfor rommet, skal begrenses i den grad det lar seg gjøre
  - Forsøk å isolere pasient/beboer med dråpesmitteregime
  - Bruk engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse i nærkontakt/stell med pasienten på rommet
  - Dersom pasient/beboer ikke lar seg holde på rommet må man tilstrebe å unngå nærkontakt med vedkommende
  - Minn pasienten på smitteregimet, gi en forklaring tilpasset pasientens forståelsesevne, språk, og hørsel
  - Man kan forsøke å sette munnbind på pasienten, men dette blir sannsynligvis vanskelig å gjennomføre
  - Dersom dette ikke lar seg gjøre bør pleiepersonell tilstrebe å bruke engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse i nærkontakt også utenfor rommet og forsøk å lede andre pasienter/beboere bort fra den syke
  - Det kan også være aktuelt å utstyre medpasienter med munnbind ved opphold i fellesområder med fare for nærkontakt med den smittede, men dette forventes vanskelig å gjennomføre
  - Husk god desinfeksjon av hender og kontaktpunkter!
- En kan etter konferering med sykehjemslege, teamoverlege og kommunal smittevernoverlege vurdere å
  - Kohort-isolere hele avdelingen dersom flere av de forrige punkter ikke lar seg gjennomføre. Da må helsepersonell bruke fullt beskyttelsesutstyr ved nærkontakt med pasienter i fellesarealer
Tvangsisolering i sykehjem etter smittevernloven
- Alle sykehjem i Bergen Kommune har hjemmel for å gjennomføre tvangsisolering av pasienter etter smittevernloven §§ 5-2, 5-3 eller 5-8
- Kan først og fremst bli aktuelt for pasienter med påvist COVID-19 som ansees som spesielt smitteførende, f.eks. ved rikelig hoste med oppspytt, spytting mot medpasienter og helsepersonell og truende atferd
- Isolasjon skal alltid forsøkes gjennomført basert på frivillighet
- Vedtak om tvangsisolering skal fattes av kommunal smittevernoverlege eller dennes stedfortreder
- I normalarbeidstiden kontaktes kommuneoverlege med smitteansvar på telefon 40 81 47 85
- Dersom det blir nødvendig å fatte hastevedtak på kveld og i helg, må samfunnsmedisinks beredskapsvakt kontaktes på telefon 55 56 75 65
- For detaljer, vennligst se (Weblenke)

4. Utbrudd av COVID-19 i sykehjem

Utbrudd av COVID-19 i sykehjem kan være begrenset til én avdeling, men kan også spres til andre deler av institusjonen. Derfor er rask styrking smitteverntiltak, identifikasjon av nærkontakter og samvittighetsfull smittesporing helt sentralt for å begrense slike utbrudd. NB! Ved ett tilfelle av COVID-19 blant ansatte eller pasienter, skal situasjonen håndteres som et utbrudd frem til en har oversikt over situasjonen.

Definisjon
- To eller flere tilfeller av COVID-19 på samme sykehjem, og som mistenkes å ha en felles kilde
Varsling og dokumentasjon av ett eller flere tilfeller med COVID-19
- Ta raskt kontakt med institusjonsledelsen, etatsledelsen, sykehjemslege, teamoverlege og kommunal smittevernlege, slik at det samme dag kan gjennomføres et nettmøte for planlegging av tiltak, med utgangspunkt i FHI sine anbefalinger for utbruddshåndtering i sykehjem (Weblenke)
- Utpek en person i institusjonen som er ansvarlig for utbruddshåndtering og loggføring
Smittevern
- Skill de syke fra de friske
  - Alle pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 isoleres på enerom under dråpesmitteregime
  - Identifiser nærkontakter blant medpasienter og personalet og anvend karanteneregler som anbefalt av FHI: (Weblenke)
  - Medpasienter som defineres som nærkontakter settes i karantene på enerom dersom dette er mulig (se kap. 3. Smittevern, Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person)
  - Ved større utbrudd, eller dersom det er vanskelig å få oversikt over hvilke pasienter som har vært nærkontakter med SARS-CoV-2-positive personer, må en vurdere karantene for alle pasienter ved avdelingen(e) som er rammet
- Tilstreb å bruke dedikert personell til pasienter med COVID-19
- Ikke tillat flyt av personell mellom avdelinger med og uten utbrudd av COVID-19
- Vurdér utvidet bruk av munnbind hos personalet i samråd med smittevernoverlege, teamoverlege og etatsledelsen
- Steng avdelingen for inntak av nye pasienter og bevegelse av pasienter mellom ulike avdelinger i sykehjemmet
- Ved større utbrudd, eller i avdelinger som huser pasienter med utfordrende atferd og vandringstrang kan det være aktuelt å forsøke kohort-isolering. I så fall tilstrebes det isolasjon av alle pasienter i kohorten etter dråpesmitteregime (Se kap. 3. Smittevern, Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang og påvist COVID-19 ELLER moderat til høy risiko for COVID-19 som venter på prøvesvar)
- Ved påvist COVID-19 ved sykehjem i Bergen Kommune må man i samarbeid med teamoverlege, etatsledelsen, kommunal smittevernlege og Bergen Legevakt planlegge utvidet testing av pasienter og ansatte ved avdelinger som er rammet av utbruddet
  - Testingen av ansatte utføres som hovedregel av personell fra Bergen Legevakt og analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
  - Dersom omfanget av testing blant beboere er begrenset, kan dette eventuelt gjennomføres av sykehjemslegen
  - Prøvene fra både pasienter og ansatte analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
  - Man kan bruke prøverør og rekvisisjoner fra Fürst dersom man ikke har utstyr og rekvisisjoner fra HUS
  - NB! I en slik setting gjelder følgende, vanlige karanteneregler
    - Pasienter eller ansatte som tester negativt for COVID-19 skal fremdeles være i karantene om de oppfyller nærkontakt-kriteriene fra FHI: (Weblenke)
    - NB! Ansatte skal da bruke fullt beskyttelsesutstyr, inkludert øyebeskyttelse i nærkontakt med pasienter
    - Ansatte som ikke fyller kriteriene for nærkontakt og tester negativt for COVID-19 kan fremdeles være i arbeid, men skal være ekstra oppmerksomme på akutte symptomer på COVID-19
  - Dersom de ovennevnte tiltak gjør det vanskelig å opprettholde forsvarlig bemanning, bør etatsledelsen diskutere eventuelle unntak fra karantenereglene med kommunens kriseledelse

5. Behandling

Behandling av respirasjonssvikt
- Oksygenbehandling hos tidligere lungefriske pasienter
  - Behandlingsmål er Sp02 >90 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  - 4-10 liter/min på oksygenmaske
  - Om pasienten når behandlingsmålet på lavere 02-flow tilpasses 02-behandling etter behovet, og kan gis på nesekateter ved flow opptil 4 liter/min
- Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 1 (ikke kjent forhøyet pC02)
  - Hovedmålsetning er Sp02 >85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  - Vær oppmerksomme på at kronisk lungesyke med respirasjonssvikt type 1 lettere retinerer C02 enn lungefriske
  - Anbefalt trinnvis behandling
    - 1-4 liter/min på nesekateter
    - 5-10/liter på oksygenmaske
  - NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap
- Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 2 (kjent forhøyet pC02)
  - Behandlingsmål er Sp02 > 85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  - NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap
  - Ved alvorlig respirasjonssvikt (SpO2 < 80%)
    - Gi inntil 3 liter/min i 2-3 minutter, observer nøye med tanke på tegn til C02-retensjon
    - Juster flow utfra respons og eventuelle tegn C02-retensjon
  - Ved lett til moderat respirasjonssvikt (SpO2 80-85%)
    - Start med 0,5 -1 liter/min, titrer langsomt oppover ved behov
  - Ved alvorlig hypoksi og kliniske tegn til CO2-retensjon er prognosen dårlig. Ta raskt kontakt med pårørende og vurder oppstart av lindrende behandling
- Ved tegn til bronkial obstruksjon
  - Beta-2-agonister (f.eks. Ventoline) og muskarinreseptorantagonister (Atrovent) på inhalasjonskolbe eller forstøverapparat
Behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner
- Førstevalg
  - Penicillin G 1.2 g – 2-4 g iv x 4, med overgang til Apocillin po tbl 1 g x 4
- Ved terapisvikt
  - Cefotaksim 1-2 g x 3 iv., med overgang til TMP-SMX (Bactrim ®) 2 tbl. x 2, Amoksicillin (Imacillin ®) tbl. 500 mg x 3 po. eller Amoksicillin-klavulansyre (Augmentin ®) tbl. 500 mg x 3 po.
- NB! Ta hensyn til nyrefunksjon og kroppsmasseindeks ved dosering
Væskebehandling
- Vær forsiktig, spesielt ved alvorlig COVID-19- indusert respirasjonssvikt og samtidig hjertesvikt
- Ringer-Acetat eller 0.9 % NaCl iv.
- Ved stabil sirkulasjon gis maksimalt 1 liter væske iv. per døgn
Behandling med kortikosteroider
- Behandling med kortikosteroider har vist seg å redusere dødeligheten blant sykehusinnlagte pasienter med vedvarende respirasjonssvikt som krever 02-behandling eller mekanisk ventilasjon (CPAP, BIPAP eller respirator). Gevinsten er klart størst hos dem som får mekanisk ventilasjon.
- Ekstrapoleringsverdien til skrøpelige sykehjemsbeboere er usikker
- Vi anbefaler ikke rutinemessig behandling med kortikosteroider hos sykehjemspasienter med covid-19
- Indikasjon for eventuell behandling skal stilles i samråd med teamoverlege
- Følgende behandlingsalternativer foreligger
  - Prednisolon 40 mg x 1 i 7-10 dager eller
  - Deksametason 6 mg x 1 i 7-10 dager eller
  - Hydrokortison (Solu-Cortef®) 50 mg x 3 iv. i 7-10 dager
- Obs. kognitive bivirkninger, og hyperglykemi hos diabetikere
- Hos pasienter som settes på kortikosteroider, skal profylaktisk behandling med protonpumpehemmer under kuren vurderes, for eksempel
  - Esomeprazol 20 – 40 mg peroralt
Tromboseprofylakse
- Covid-19 ser ut til å være hyppig assosiert med tromboemboliske komplikasjoner
- Vi anbefaler derfor tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin (LMWH) til alle sykehjemspasienter med covid-19, bortsett fra dem med signifikant økt blødningsrisiko
- Anbefalingen gjelder også oppegående pasienter
- NB! De som allerede står på antikoagulerende midler (DOAK eller Marevan) skal ikke ha LMWH i tillegg
- Dosering
  - Dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1 eller
  - Enoksaparin (Klexane®) 4000 IE x 1
  - Vurder halvering av dosen hos pasienter med alvorlig nyresvikt (eGFR < 30), betydelig undervekt og/eller skrøpelighet
- LMWH kan seponeres når pasienten er friskmeldt og oppegående.
Lindrende behandling
- Generelle prinsipper
  - God lindrende behandling sammen med årsaksrettet behandling (f.eks. antibiotika) gir best effekt. Fallerer pasienten og går over i den døende fasen må årsaksrettet og livsforlengende behandling seponeres og palliative tiltak intensiveres
  - Forhåndssamtaler rundt behandlingsbegrensninger og behandlingsnivå er en prioritet for alle med påvist COVID-19
  - Åpen, ærlig og ivaretakende dialog med pårørende er en viktig oppgave. Tips til hjelp i dialog med pårørende: (Weblenke)
  - Besøksrestriksjon og smittevernstiltak gjør beboerne ekstra sårbare for ensomhet, forvirring og uro. Ivareta kontaktbehov med pårørende og andre, eventuelt med digital/telefonisk hjelp
  - Tungpusthet er et vanlig og potensielt dramatisk symptom ved COVID-19, som kan være vanskelig å lindre
    - Alle pasienter med COVID-19 skal VED DIAGNOSE ha ordinert både morfin og midazolam som lindrende behovsmedisiner mot tungpunst. Ved rask forverring av tilstand (ila. minutter / timer) er intravenøs (iv) tilgang å foretrekke, dersom praktisk gjennomførbart
    - Ha lav terskel for rådføring om lindring
  - Sykehjemsleger i Bergen Kommune kan inntil videre ringe:
    - Sunniva avdeling for lindrende behandling, 55979400 (kl. 0-24)
    - Sebastian von Hofacker, 47039862 (kl. 8-22)
    - Kristian Jansen, 94501822 (kl. 8-22)
- Dyspné
  - Ved lett til moderat dyspne
    - Ved samtidig SpO2<90 gis oksygen (se Behandling av respirasjonssvikt)
    - Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime
    - Dersom oksygen ikke lindrer godt nok, og pasienten fortsatt tar tabletter, gi Morfin depot (f.eks. Dolcontin®) po. 5 mg x 2, kan titreres opp til maks. 15mg x 2 når pasienten ikke bruker opioider fra før. Husk behovsmedisin (se under)
    - Parenteral fast medisin: 2,5 mg morfin sc hver 4. time eller en kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) med morfin 10 mg /+ midazolam 5 mg/24t
    - Behovsmedisin: morfin 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc, etter 10 min dersom iv. Alterner med Midazolam 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
    - For begge medisiner, vurder dosejustering (dobling av behovsdose) dersom det er behov for tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider eller benzodiazepin, tilpasses behovsdose (til ca. 1/6 av faste døgndose for opioid, og ca. ¼ av døgndose for benzodiazepin, se konverteringstabell for opioider (Weblenke) og omregningskalkulator for benzodiazepiner (Weblenke).
  - Ved alvorlig dyspne / kvelningskrise (Weblenke til algoritme i lommeformat):
    - Covid-19-pasienter kan raskt kollabere og oppleve kvelning i våken tilstand. Man må da være aggressiv med hensyn på dose og intervall. Målet blir da å lindre og sedere pasienten raskest mulig. Etter at lindring er igangsatt kan man vurdere å seponere oksygen
    - Dersom iv tilgang: Gi startdose 5 mg morfin + 2,5mg midazolam, kan ved manglende effekt trappes opp med 10 min. intervall til 10 mg morfin + 5 mg midazolam, deretter 15 + 7,5-10 mg
    - Dersom kun sc tilgang: Gi startdose 10mg morfin + 5 mg midazolam sc i velsirkulert hud uten ødemer, og etabler om mulig iv tilgang. Kan ved manglende effekt trappes opp med 30 min. intervall til 20 mg morfin + 5 mg midazolam sc, deretter 20 + 7,5-10 mg
    - Dersom effekt gis siste dose inntil hver time sc. Vurder kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert over må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man rådføre seg med overlegene von Hofacker (47039862, kl. 8-22) , Jansen (94501822, kl. 8-22), eller Sunniva avdeling for lindrende behandling (55979400, kl. 0-24)
- Surkling i øvre luftveier (dødsralling)
  - Gi informasjon/forklaring til de pårørende. Pasienten selv er vanligvis ikke plaget av sin surkling
  - Forsøk glycopyrronium (Robinul®) som behovsmedikasjon inntil x 6 /d. Gi startdose 0,4 mg sc, deretter 0,2 mg inntil 1 x / time, maks 1,2 mg / 24 t.
  - Vurder sideleie
  - Seponer væskebehandling
  - Bruk av sug frarådes
- Uro, angst, terminalt delirium
  - Behandle årsak dersom mulig (smerte/tungpust?)
  - Om mulig, betrygg pasienten på hvor den er, med prat om kjente ting, kjente interesser, musikk
  - Ved mye plager, midazolam sc./iv. startdose 2,5-5mg mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
  - Ved agitert delir hos døende med manglende effekt av midazolam, kan man legge til haloperidol 2mg, gjentas ved behov etter 2 timer inntil x 4
  - Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder bruken av kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI=Smertepumper, finnes på de fleste kommunale korttidssykehjem i Bergen)
  - Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert her må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man rådføre seg med overlegene von Hofacker (47039862, kl. 8-22), Jansen (94501822, kl 8-22), eller Sunniva avdeling for lindrende behandling (55979400, kl. 0-24)
- Smerter
  - Fortsett med det pasienten er vant til å bruke, og juster dosen etter behov
  - Som smertestillende til døende pasienter som ikke bruker opioid fra før anbefales startdose Morfin 2,5 mg sc./iv., gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
  - Vurder doseøkning (dobling av behovsdose) dersom tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider, tilpasses behovsdose til ca. 1/6 av faste døgndose opioid
  - Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder smertepumpe
  - Se konverteringstabell for ekvianalgetiske doser av opioider fra UNN: (Weblenke)
  - La eventuelle smerteplaster sitte på i døende fase, og legg til annen parenteral smertelindring
- Feber
  - Paracetamol 500 – 1000 mg po / supp x 4/d
  - Eventuelt nedkjøling med omslag
  - Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime
- Hoste
  - Etylmorfin (Cosylan®) mikstur 5-10 ml po x 3-4 /d.
  - Når pasienten ikke lenger kan svelge brukes morfin 1-2,5 mg sc. evt. i kombinasjon med midazolam 1-2,5 mg sc. inntil x 6 / d. Dosene tilpasses dersom pasienten bruker opioider eller benzodiazepin fra før. Behovsdose er ca. 1/6 av faste døgndose

6. Opphevelse av isolasjon for beboere

Våre anbefalinger baseres på retningslinjene fra FHI og kan bli justert underveis i pandemien (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/opphevelse-av-isolasjon/)

Asymptomatiske gjennom hele forløpet
- 10 døgn fra positiv test for sars-CoV-2
Ved mild eller moderat sykdom (ikke behov for oksygentilskudd)
- Minst 10 døgn fra symptomdebut OG feberfrihet siste 48 timer uten bruk av febernedsettende medikamenter OG i klinisk bedring
- Vurder isolasjon i opptil 14 døgn ved luftveissymptomer i forløpet
Ved alvorlig forløp og/eller behov for oksygentilskudd
- Minst 14 døgn fra symptomdebut OG feberfrihet siste 48 timer uten bruk av febernedsettende medikamenter OG i stabil klinisk bedring
Ved alvorlig immunsuppresjon (hematologisk kreftsykdom, organtransplantasjon, pågående behandling med høydose steroider, cytostatika eller immunmodulerende behandling)
- Minst 14 døgn fra symptomdebut OG feberfrihet siste 48 timer uten bruk av febernedsettende medikamenter OG i stabil klinisk bedring
- Vurder isolasjon i opptil 20 dager på individuell basis
Ved langtrukket forløp uten klinisk bedring og/eller vedvarende feber
- Vurder bruk av sars-CoV-2-RT-PCR og antistoffundersøkelse med tanke på tidspunkt for opphevelse av isolasjon i samråd med teamoverlege
NB! Tidspunkt for opphevelse av isolasjon skal alltid diskuteres med teamoverlege

7. Vurdering av sykehusinnleggelse

Sykehusinnleggelse ved påvist eller mistenkt COVID-19 må vurderes individuelt og helhetlig, der nytte av sykehusbehandling veies mot belastningen av en innleggelse, og pasientens antatte eller uttrykte ønske tas hensyn til
- Sjekk beslutningsskjema i GBD
- Involver pasienten og de pårørende i den grad det er mulig. Pasientens ønske må tillegges vekt, men ingen kan kreve nytteløs behandling. Det hender også at pasienten ikke ønsker innleggelse på sykehus, selv om det tilbys
- Det anbefales at alle sykehusinnleggelser fra sykehjem i Bergen Kommune under pandemien konfereres med sykehuslege. HDS tlf. 55978500, HUS tlf. 55975000
Få sykehjemsbeboere med fast plass vil ha nytte av respiratorbehandling og en fraråder i utgangspunktet innleggelse for disse
Noen pasienter med rehabiliterings- eller korttidsplass kan være aktuelle for innleggelse
- Clinical frailty scale (CFS, Weblenke) er et skåringsverktøy for å gradere skrøpelighet hos eldre. Skåring er basert på pasientens habitualtilstand 14 dager før aktuell sykdom, og ment som beslutningstøtte utover alder og komorbiditet
  1. Pasienter som ikke er begrenset av sykdom ved daglige aktiviteter (CFS 1-3), vil sannsynligvis ha nytte av respiratorbehandling
  2. Ved CFS 4-5 og dersom en er i tvil bør en diskutere med erfaren kollega, og konferere med sykehus om nytten av innleggelse
  3. Pasienter som må ha hjelp til alle aktiviteter og stell (CFS 6-9) vil neppe ha nytte av respiratorbehandling
  4. CFS ligger som eget skjema i journalsystemet GBD
- Hos dem som vurderes til å kunne ha nytte av en sykehusinnleggelse og intensivbehandling, er graden av respirasjonssvikt det viktigste kriteriet for innleggelsesbehov
  1. Oksygenmetning
    1. ≤93% (på romluft) er WHO-anbefalt grense for alvorlig pneumoni ved COVID-19
    2. NB! Eldre har ofte lavere oksygenmetning til vanlig og må vurderes individuelt. Oksygenmetning <90% hos tidligere lungefriske og <85 % hos pasienter med kronisk respirasjonssvikt kan være veiledende
  2. CRB-65 score kan være til hjelp, der hvert kriterium gir 1 poeng
    1. C; Konfusjon, R; RF >30, B; syst.BT<90 eller diast.BT≤60, 65; alder over 65
      - Score 0 og 1 indikerer mild pneumoni
      - Score 2 indikerer moderat alvorlig pneumoni
      - Score 3-4 indikerer alvorlig pneumoni
    2. NB! CRB-65-skår må brukes med skjønn. Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt

8. Dokumentasjon for leger i Bergen Kommune

Fyll ut følgende skjema i GBD ved mistenkt eller påvist COVID-19
- COVID-19 Screening og COVID-19 Prøveresultat
- Clinical Frailty Scale
- CRB-65
- Oppdatert beslutningsskjema i GBD
  - Indikasjon for hjertelungeredning eller respiratorbehandling?
  - Indikasjon for behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner?
  - Kun indikasjon for lindrende behandling?
Oppfølging av pasienter med påvist COVID-19 som ikke skal innlegges i sykehus
- NEWS utføres minst én gang per døgn
- Om det er vanskelig å utføre enkelte målinger (f.eks. blodtrykk) på grunn av manglende samarbeid; prioriter telling av respirasjonsfrekvens og måling av sp02
- Husk å forordne lindrende medikamenter ved diagnosetidspunkt
- Journalfør alle symptomer forenlig med COVID-19 i sykdomsforløpet
- Anfør om lindrende behandling gis subkutant eller intravenøst
Bruk skjemaet Sykehusinnleggelse ved beslutning om innleggelse

Metodebok for sykehjemsleger