COVID-19
1. Innledning
- Sykehjem huser en heterogen men i gjennomsnitt meget skrøpelig del av befolkningen, der en betydelig andel med COVID-19 kan få et svært alvorlig forløp. Det er derfor viktig å begrense COVID -19- pandemien blant de sårbare pasientene gjennom godt smittevern og tidlig identifikasjon av COVID-19 i sykehjem
- COVID-19-pasienter med alvorlig respirasjonssvikt vil som regel trenge respirator for å overleve. De færreste sykehjemspasienter vil være kandidater for slik behandling, som i utgangspunktet kun vil være aktuelt for relativt spreke korttids- og rehabiliteringspasienter. Derfor må vi planlegge behandlingsnivå for den enkelte og kommunisere dette til pasient og pårørende. Dette kapitlet er primært utformet for sykehjemsleger i Bergen, men kan også være nyttig for sykehjemsleger i andre kommuner. Kapitlet vil bli oppdatert ved eventuelle endringer i anbefalingene
- Nasjonale anbefalinger for COVID-tiltak i sykehjem er publisert av Helsedirektoratet (Weblenke).
2. Diagnostikk
- Når?
- FHI anbefaler lav terskel COVID-19 diagnostikk av alle pasienter i sykehjem. Enhet for sykehjemsmedisin i Bergen Kommune har følgende anbefalinger for prøvetakingsindikasjon:
- Alle pasienter med akutt oppstått feber, hoste og tung pust
- Alle pasienter med influensaliknende sykdom
- Det anbefales også testing hos pasienter uten feber og med milde symptomer på akutt luftveisinfeksjon, ved akutt funksjonssvikt uten annen åpenbar årsak eller ved akutte gastrointestinale symptomer
- Ved positiv koronavirustest hos pasient og/eller ansatt skal det i samråd med kommunal smittevernlege planlegges utvidet testing av medpasienter og personalet med utgangspunkt i FHI sine råd for utbruddshåndtering i sykehjem (Weblenke)
- Fürst utfører PCR-diagnostikk for COVID-19 på pasientprøver fra sykehjem
- Prøver hentes alle hverdager, analyseres også i helg
- Må rekvireres som «SARS CoV-2-PCR», husk også å bestille vanlig luftveispakke i tillegg
- Ved indikasjon for utvidet testing utføres dette som hovedregel i samarbeid med kommunal smittevernoverlege og Bergen Legevakt, og prøvene analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
- FHI anbefaler lav terskel COVID-19 diagnostikk av alle pasienter i sykehjem. Enhet for sykehjemsmedisin i Bergen Kommune har følgende anbefalinger for prøvetakingsindikasjon:
- Ansvarlig
- Diagnostisk prøve skal tas av lege, fortrinnsvis på dagtid
- Dersom lege kun er tilstede én eller få dager per uke, skal sykehjemslegevakt bistå med prøvetaking
- Unntaksvis kan også pleiepersonell gjøre prøvetaking, eventuelt under telefonveiledning
- Ved utvidet testing av beboere og ansatte, vil dette som hovedregel utføres av personell fra Bergen Legevakt
- Gjennomføring
- All prøvetaking skal foregå på enerom med dråpesmitteisolasjon
- Prøvetaker skal være iført engangsfrakk/tøyfrakk, kirurgisk munnbind, hansker og øyebeskyttelse. (Weblenke)
- Prøven bør fortrinnsvis tas dag 1-2 etter symptomstart
- Prøvetaking
- Det skal kun tas én penselprøve per pasient
- Prøven kan tas med samme pensel og prøverør som ved annen luftveisdiagnostikk (for eksempel ved mistanke om influensa)
- Prøven tas fra hals, nasofarynks eller begge lokalisasjoner (med samme pensel). Sensitiviteten er angitt å være like god i halsprøve som i nasofarynksprøve
- Ved nasofarynksprøve skal penselen føres helt til nasofarynksveggen og roteres i cirka 5 sekunder. Video: (Weblenke)
- Ved halsprøve skal penselen strykes over fremre ganebue, tonsiller og bakre svelgvegg. Video: (Weblenke)
- All prøvetaking skal foregå på enerom med dråpesmitteisolasjon
- Bestilling, forsendelse og svar på SARS-CoV-2-PCR
- Bestilles fortrinnsvis elektronisk
- Velg pasient
- Trykk på «NY»
- Velg fanen «Mikrobiologi»
- Velg fanen «Molekylærbiologi»
- Hak av for «Luftveisvirus» + SARS-CoV-2PCR
- Skriv ut rekvisisjon
- Ved bruk av papirrekvisisjon «PCR-molekylærbiologi»
- Husk å bruke feltet «Annet» nede til høyre for å spesifisere at dere ønsker SARS-CoV-2 PCR
- Oppbevaring, emballering og henting av prøve
- Prøverøret skal oppbevares i kjøleskap frem til forsendelse
- Prøverøret skal emballeres som ved diagnostikk av andre luftveisvirus (for eksempel influensadiagnostikk)
- Tilstreb forsendelse samme dag
- Fagsykepleier/lege avtaler henting med Fürst hentetjeneste (tlf. 22 90 95 29) og forsikrer seg i ettertid at prøve er hentet
- Prøvesvar fra Fürst
- Svar ankommer vanligvis 2-3 dager etter prøvetaking
- Logg inn i Fürst Forum. Der finnes en dialogfunksjon, hvor man hele tiden kan følge med på COVID-status ved institusjonen. For detaljer se: (Weblenke)
- Når sykehuset er rekvirent for prøvene:
- Alle pasienter som skrives ut fra sykehus til sykehjem skal ha gjennomført testing innen 2-3 dager før utskrivelsen. Svaret på SARS-CoV-2 PCR skal meddeles i e-melding ved utskriving til kommunen, og sykehuset har ansvar for melding til smittevernoverlegen i kommunen ved positivt prøvesvar
- Unntaksvis kan prøvesvaret først foreligge etter at pasienten er skrevet ut. Da vil eventuelle positive svar meldes sykehjemmet og Smittevernkontoret fra laboratoriet. Negativ SARS-CoV-2-PCR vil ikke meldes til sykehjem, men sykehjemslege eller pleiepersonell kan ringe avdeling for mikrobiologi ved HUS
- 55 97 47 00 mandag tilf redag fra kl. 08-15
- 55 97 55 28 helgedager fra kl. 08-15, alle dager fra kl. 15-22
- Bestilles fortrinnsvis elektronisk
3. Smittevern
Gode rutiner for både basalt smittevern og forsterkede smitteverntiltak hos pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 er en forutsetning for å begrense omfanget av COVID-19-pandemien i sykehjem. Samtidig må vi ta hensyn til at tilgangen på smittevernutstyr i perioder kan være begrenset. For enkelte pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang er dråpesmitteregime vanskelig å gjennomføre på en god måte. Vi anbefaler nedenfor tiltak ved ulike kliniske situasjoner. Smittesporing og test av ansatte omtales ikke i dette dokument - for mer informasjon søk på Allmenningen. For basale smittevernrutiner, se www.fhi.no
- Pasienter med påvist COVID-19
- Dråpesmitteisolasjon
- Engangsfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse (briller/visir) (Weblenke)
- Dersom begrenset tilgang på engangsfrakker kan det vurderes gjenbruk med både tøyfrakker og engangsfrakker under følgende forutsetninger
- Personbundet, skiftes mellom hver vakt
- Henges opp på pasientrommet med den «skitne» siden ut
- Ved risiko for søl med kroppsvæsker brukes plastforkle utenpå frakken
- Tilsølte frakker skiftes umiddelbart
- Når er det indikasjon for åndedrettsvern ved behandling, stell og pleie av COVID-19-pasienter i sykehjem?
- Hos COVID-19- positive beboere som bruker hjemme-CPAP/BIPAP
- Hos COVID-19-positive beboere med trakeostomi når det utføres åpent trakealsug
- Dråpesmitteisolasjon
- Prøvetaking til COVID-19-diagnostikk
- Dråpesmitteisolasjon
- Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse
- Dråpesmitteisolasjon
- Pasienter som isoleres i påvente av svar på COVID-19-diagnostikk
- Dråpesmitteisolasjon
- Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse
- Dråpesmitteisolasjon
- Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person
- Alle nærkontakter blant pasienter bør om mulig plasseres i karantene på enerom med eget toalett
- Instruer i god hoste- og håndhygiene
- Ved nærkontakt/stell: Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og beskyttelsesbriller
- Ved utdeling av mat- og medisin eller annen kontakt som ikke defineres som nærkontakt følges vanlige basale smittevernrutiner, med spesielt fokus på desinfeksjon av hender og hyppig berørte kontaktpunkter
- Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang, og lav risiko for COVID-19, venter på prøvesvar
- Faktorer som kan peke mot "lav risiko" for COVID-19:
- Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
- Ingen andre pasienter/beboere med COVID-19 i avdelingen, eller ingen ansatte som har fått påvist COVID-19 i løpet av de siste 14 dager
- Lavt smittepress i befolkningen
- Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
- Tiltak:
- Forsøk å isolere pasient/beboer med dråpesmitteregime
- Antall helsepersonell som har tilgang til pasientrommet, og nærkontakt med pasient enten på eller utenfor rommet, skal begrenses i den grad det lar seg gjøre
- Dersom dette ikke lar seg gjennomføre; bruk engangsfrakk/tøyfrakk, hansker og munnbind i nærkontakt/stell med pasienten på rommet
- Dersom pasient/beboer ikke lar seg holde på rommet må man tilstrebe å unngå nærkontakt med vedkommende
- Minn pasienten på smitteregimet, gi en forklaring tilpasset pasientens forståelsesevne, språk, og hørsel
- Man kan forsøke å sette munnbind på pasienten, men dette blir sannsynligvis vanskelig
- Dersom dette ikke lar seg gjøre bør pleiepersonell bruke munnbind i nærkontak også utenfor rommet og forsøk å lede andre pasienter/beboere bort fra den syke
- Husk god desinfeksjon av hender og kontaktpunkter!
- Faktorer som kan peke mot "lav risiko" for COVID-19:
- Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang og påvist COVID-19 ELLER moderat til høy risiko for COVID-19 som venter på prøvesvar
- Faktorer som kan peke mot "moderat til høy risiko" for COVID-19
- Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
- Andre pasienter/beboere med COVID-19 i avdelingen, eller der ansatte har fått påvist COVID-19 i løpet av de siste 14 dager
- Nærkontakt med pasient/ansatt som har testet positivt for koronavirus
- Moderat eller høyt smittepress i befolkningen
- Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
- Tiltak
- Antall helsepersonell som har tilgang til pasientrommet, og nærkontakt med pasient enten på eller utenfor rommet, skal begrenses i den grad det lar seg gjøre
- Forsøk å isolere pasient/beboer med dråpesmitteregime
- Bruk engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse i nærkontakt/stell med pasienten på rommet
- Dersom pasient/beboer ikke lar seg holde på rommet må man tilstrebe å unngå nærkontakt med vedkommende
- Minn pasienten på smitteregimet, gi en forklaring tilpasset pasientens forståelsesevne, språk, og hørsel
- Man kan forsøke å sette munnbind på pasienten, men dette blir sannsynligvis vanskelig å gjennomføre
- Dersom dette ikke lar seg gjøre bør pleiepersonell tilstrebe å bruke engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse i nærkontakt også utenfor rommet og forsøk å lede andre pasienter/beboere bort fra den syke
- Det kan også være aktuelt å utstyre medpasienter med munnbind ved opphold i fellesområder med fare for nærkontakt med den smittede, men dette forventes vanskelig å gjennomføre
- Husk god desinfeksjon av hender og kontaktpunkter!
- En kan etter konferering med sykehjemslege, teamoverlege og kommunal smittevernoverlege vurdere å
- Kohort-isolere hele avdelingen dersom flere av de forrige punkter ikke lar seg gjennomføre. Da må helsepersonell bruke fullt beskyttelsesutstyr ved nærkontakt med pasienter i fellesarealer
- Faktorer som kan peke mot "moderat til høy risiko" for COVID-19
- Tvangsisolering i sykehjem etter smittevernloven
- Alle sykehjem i Bergen Kommune har hjemmel for å gjennomføre tvangsisolering av pasienter etter smittevernloven §§ 5-2, 5-3 eller 5-8
- Kan først og fremst bli aktuelt for pasienter med påvist COVID-19 som ansees som spesielt smitteførende, f.eks. ved rikelig hoste med oppspytt, spytting mot medpasienter og helsepersonell og truende atferd
- Isolasjon skal alltid forsøkes gjennomført basert på frivillighet
- Vedtak om tvangsisolering skal fattes av kommunal smittevernoverlege eller dennes stedfortreder
- I normalarbeidstiden kontaktes kommuneoverlege med smitteansvar på telefon 40 81 47 85
- Dersom det blir nødvendig å fatte hastevedtak på kveld og i helg, må samfunnsmedisinks beredskapsvakt kontaktes på telefon 55 56 75 65
- For detaljer, vennligst se (Weblenke)
4. Utbrudd av COVID-19 i sykehjem
Utbrudd av COVID-19 i sykehjem kan være begrenset til én avdeling, men kan også spres til andre deler av institusjonen. Derfor er rask styrking smitteverntiltak, identifikasjon av nærkontakter og samvittighetsfull smittesporing helt sentralt for å begrense slike utbrudd. NB! Ved ett tilfelle av COVID-19 blant ansatte eller pasienter, skal situasjonen håndteres som et utbrudd frem til en har oversikt over situasjonen.
- Definisjon
- To eller flere tilfeller av COVID-19 på samme sykehjem, og som mistenkes å ha en felles kilde
- Varsling og dokumentasjon av ett eller flere tilfeller med COVID-19
- Ta raskt kontakt med institusjonsledelsen, etatsledelsen, sykehjemslege, teamoverlege og kommunal smittevernlege, slik at det samme dag kan gjennomføres et nettmøte for planlegging av tiltak, med utgangspunkt i FHI sine anbefalinger for utbruddshåndtering i sykehjem (Weblenke)
- Utpek en person i institusjonen som er ansvarlig for utbruddshåndtering og loggføring
- Smittevern
- Skill de syke fra de friske
- Alle pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 isoleres på enerom under dråpesmitteregime
- Identifiser nærkontakter blant medpasienter og personalet og anvend karanteneregler som anbefalt av FHI: (Weblenke)
- Medpasienter som defineres som nærkontakter settes i karantene på enerom dersom dette er mulig (se kap. 3. Smittevern, Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person)
- Ved større utbrudd, eller dersom det er vanskelig å få oversikt over hvilke pasienter som har vært nærkontakter med SARS-CoV-2-positive personer, må en vurdere karantene for alle pasienter ved avdelingen(e) som er rammet
- Tilstreb å bruke dedikert personell til pasienter med COVID-19
- Ikke tillat flyt av personell mellom avdelinger med og uten utbrudd av COVID-19
- Vurdér utvidet bruk av munnbind hos personalet i samråd med smittevernoverlege, teamoverlege og etatsledelsen
- Steng avdelingen for inntak av nye pasienter og bevegelse av pasienter mellom ulike avdelinger i sykehjemmet
- Ved større utbrudd, eller i avdelinger som huser pasienter med utfordrende atferd og vandringstrang kan det være aktuelt å forsøke kohort-isolering. I så fall tilstrebes det isolasjon av alle pasienter i kohorten etter dråpesmitteregime (Se kap. 3. Smittevern, Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang og påvist COVID-19 ELLER moderat til høy risiko for COVID-19 som venter på prøvesvar)
- Ved påvist COVID-19 ved sykehjem i Bergen Kommune må man i samarbeid med teamoverlege, etatsledelsen, kommunal smittevernlege og Bergen Legevakt planlegge utvidet testing av pasienter og ansatte ved avdelinger som er rammet av utbruddet
- Testingen av ansatte utføres som hovedregel av personell fra Bergen Legevakt og analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
- Dersom omfanget av testing blant beboere er begrenset, kan dette eventuelt gjennomføres av sykehjemslegen
- Prøvene fra både pasienter og ansatte analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
- Man kan bruke prøverør og rekvisisjoner fra Fürst dersom man ikke har utstyr og rekvisisjoner fra HUS
- NB! I en slik setting gjelder følgende, vanlige karanteneregler
- Pasienter eller ansatte som tester negativt for COVID-19 skal fremdeles være i karantene om de oppfyller nærkontakt-kriteriene fra FHI: (Weblenke)
- NB! Ansatte skal da bruke fullt beskyttelsesutstyr, inkludert øyebeskyttelse i nærkontakt med pasienter
- Ansatte som ikke fyller kriteriene for nærkontakt og tester negativt for COVID-19 kan fremdeles være i arbeid, men skal være ekstra oppmerksomme på akutte symptomer på COVID-19
- Dersom de ovennevnte tiltak gjør det vanskelig å opprettholde forsvarlig bemanning, bør etatsledelsen diskutere eventuelle unntak fra karantenereglene med kommunens kriseledelse
- Skill de syke fra de friske
5. Behandling
- Behandling av respirasjonssvikt
- Oksygenbehandling hos tidligere lungefriske pasienter
- Behandlingsmål er Sp02 >90 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
- 4-10 liter/min på oksygenmaske
- Om pasienten når behandlingsmålet på lavere 02-flow tilpasses 02-behandling etter behovet, og kan gis på nesekateter ved flow opptil 4 liter/min
- Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 1 (ikke kjent forhøyet pC02)
- Hovedmålsetning er Sp02 >85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
- Vær oppmerksomme på at kronisk lungesyke med respirasjonssvikt type 1 lettere retinerer C02 enn lungefriske
- Anbefalt trinnvis behandling
- 1-4 liter/min på nesekateter
- 5-10/liter på oksygenmaske
- NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap
- Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 2 (kjent forhøyet pC02)
- Behandlingsmål er Sp02 > 85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
- NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap
- Ved alvorlig respirasjonssvikt (SpO2 < 80%)
- Gi inntil 3 liter/min i 2-3 minutter, observer nøye med tanke på tegn til C02-retensjon
- Juster flow utfra respons og eventuelle tegn C02-retensjon
- Ved lett til moderat respirasjonssvikt (SpO2 80-85%)
- Start med 0,5 -1 liter/min, titrer langsomt oppover ved behov
- Ved alvorlig hypoksi og kliniske tegn til CO2-retensjon er prognosen dårlig. Ta raskt kontakt med pårørende og vurder oppstart av lindrende behandling
- Ved tegn til bronkial obstruksjon
- Beta-2-agonister (f.eks. Ventoline) og muskarinreseptorantagonister (Atrovent) på inhalasjonskolbe eller forstøverapparat
- Oksygenbehandling hos tidligere lungefriske pasienter
- Behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner
- Førstevalg
- Penicillin G 1.2 g – 2-4 g iv x 4, med overgang til Apocillin po tbl 1 g x 4
- Ved terapisvikt
- Cefotaksim 1-2 g x 3 iv., med overgang til TMP-SMX (Bactrim ®) 2 tbl. x 2, Amoksicillin (Imacillin ®) tbl. 500 mg x 3 po. eller Amoksicillin-klavulansyre (Augmentin ®) tbl. 500 mg x 3 po.
- NB! Ta hensyn til nyrefunksjon og kroppsmasseindeks ved dosering
- Førstevalg
- Væskebehandling
- Vær forsiktig, spesielt ved alvorlig COVID-19- indusert respirasjonssvikt og samtidig hjertesvikt
- Ringer-Acetat eller 0.9 % NaCl iv.
- Ved stabil sirkulasjon gis maksimalt 1 liter væske iv. per døgn
- Behandling med kortikosteroider
- Behandling med kortikosteroider har vist seg å redusere dødeligheten blant sykehusinnlagte pasienter med vedvarende respirasjonssvikt som krever 02-behandling eller mekanisk ventilasjon (CPAP, BIPAP eller respirator). Gevinsten er klart størst hos dem som får mekanisk ventilasjon.
- Ekstrapoleringsverdien til skrøpelige sykehjemsbeboere er usikker
- Vi anbefaler ikke rutinemessig behandling med kortikosteroider hos sykehjemspasienter med covid-19
- Indikasjon for eventuell behandling skal stilles i samråd med teamoverlege
- Følgende behandlingsalternativer foreligger
- Prednisolon 40 mg x 1 i 7-10 dager eller
- Deksametason 6 mg x 1 i 7-10 dager eller
- Hydrokortison (Solu-Cortef®) 50 mg x 3 iv. i 7-10 dager
- Obs. kognitive bivirkninger, og hyperglykemi hos diabetikere
- Hos pasienter som settes på kortikosteroider, skal profylaktisk behandling med protonpumpehemmer under kuren vurderes, for eksempel
- Esomeprazol 20 – 40 mg peroralt
- Tromboseprofylakse
- Covid-19 ser ut til å være hyppig assosiert med tromboemboliske komplikasjoner
- Vi anbefaler derfor tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin (LMWH) til alle sykehjemspasienter med covid-19, bortsett fra dem med signifikant økt blødningsrisiko
- Anbefalingen gjelder også oppegående pasienter
- NB! De som allerede står på antikoagulerende midler (DOAK eller Marevan) skal ikke ha LMWH i tillegg
- Dosering
- Dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1 eller
- Enoksaparin (Klexane®) 4000 IE x 1
- Vurder halvering av dosen hos pasienter med alvorlig nyresvikt (eGFR < 30), betydelig undervekt og/eller skrøpelighet
- LMWH kan seponeres når pasienten er friskmeldt og oppegående.
- Lindrende behandling
- Generelle prinsipper
- God lindrende behandling sammen med årsaksrettet behandling (f.eks. antibiotika) gir best effekt. Fallerer pasienten og går over i den døende fasen må årsaksrettet og livsforlengende behandling seponeres og palliative tiltak intensiveres
- Forhåndssamtaler rundt behandlingsbegrensninger og behandlingsnivå er en prioritet for alle med påvist COVID-19
- Åpen, ærlig og ivaretakende dialog med pårørende er en viktig oppgave. Tips til hjelp i dialog med pårørende: (Weblenke)
- Besøksrestriksjon og smittevernstiltak gjør beboerne ekstra sårbare for ensomhet, forvirring og uro. Ivareta kontaktbehov med pårørende og andre, eventuelt med digital/telefonisk hjelp
- Tungpusthet er et vanlig og potensielt dramatisk symptom ved COVID-19, som kan være vanskelig å lindre
- Alle pasienter med COVID-19 skal VED DIAGNOSE ha ordinert både morfin og midazolam som lindrende behovsmedisiner mot tungpunst. Ved rask forverring av tilstand (ila. minutter / timer) er intravenøs (iv) tilgang å foretrekke, dersom praktisk gjennomførbart
- Ha lav terskel for rådføring om lindring
- Sykehjemsleger i Bergen Kommune kan inntil videre ringe:
- Dyspné
- Ved lett til moderat dyspne
- Ved samtidig SpO2<90 gis oksygen (se Behandling av respirasjonssvikt)
- Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime
- Dersom oksygen ikke lindrer godt nok, og pasienten fortsatt tar tabletter, gi Morfin depot (f.eks. Dolcontin®) po. 5 mg x 2, kan titreres opp til maks. 15mg x 2 når pasienten ikke bruker opioider fra før. Husk behovsmedisin (se under)
- Parenteral fast medisin: 2,5 mg morfin sc hver 4. time eller en kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) med morfin 10 mg /+ midazolam 5 mg/24t
- Behovsmedisin: morfin 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc, etter 10 min dersom iv. Alterner med Midazolam 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
- For begge medisiner, vurder dosejustering (dobling av behovsdose) dersom det er behov for tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider eller benzodiazepin, tilpasses behovsdose (til ca. 1/6 av faste døgndose for opioid, og ca. ¼ av døgndose for benzodiazepin, se konverteringstabell for opioider (Weblenke) og omregningskalkulator for benzodiazepiner (Weblenke).
- Ved alvorlig dyspne / kvelningskrise (Weblenke til algoritme i lommeformat):
- Covid-19-pasienter kan raskt kollabere og oppleve kvelning i våken tilstand. Man må da være aggressiv med hensyn på dose og intervall. Målet blir da å lindre og sedere pasienten raskest mulig. Etter at lindring er igangsatt kan man vurdere å seponere oksygen
- Dersom iv tilgang: Gi startdose 5 mg morfin + 2,5mg midazolam, kan ved manglende effekt trappes opp med 10 min. intervall til 10 mg morfin + 5 mg midazolam, deretter 15 + 7,5-10 mg
- Dersom kun sc tilgang: Gi startdose 10mg morfin + 5 mg midazolam sc i velsirkulert hud uten ødemer, og etabler om mulig iv tilgang. Kan ved manglende effekt trappes opp med 30 min. intervall til 20 mg morfin + 5 mg midazolam sc, deretter 20 + 7,5-10 mg
- Dersom effekt gis siste dose inntil hver time sc. Vurder kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert over må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man rådføre seg med overlegene von Hofacker (47039862, kl. 8-22) , Jansen (94501822, kl. 8-22), eller Sunniva avdeling for lindrende behandling (55979400, kl. 0-24)
- Ved lett til moderat dyspne
- Surkling i øvre luftveier (dødsralling)
- Gi informasjon/forklaring til de pårørende. Pasienten selv er vanligvis ikke plaget av sin surkling
- Forsøk glycopyrronium (Robinul®) som behovsmedikasjon inntil x 6 /d. Gi startdose 0,4 mg sc, deretter 0,2 mg inntil 1 x / time, maks 1,2 mg / 24 t.
- Vurder sideleie
- Seponer væskebehandling
- Bruk av sug frarådes
- Uro, angst, terminalt delirium
- Behandle årsak dersom mulig (smerte/tungpust?)
- Om mulig, betrygg pasienten på hvor den er, med prat om kjente ting, kjente interesser, musikk
- Ved mye plager, midazolam sc./iv. startdose 2,5-5mg mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
- Ved agitert delir hos døende med manglende effekt av midazolam, kan man legge til haloperidol 2mg, gjentas ved behov etter 2 timer inntil x 4
- Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder bruken av kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI=Smertepumper, finnes på de fleste kommunale korttidssykehjem i Bergen)
- Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert her må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man rådføre seg med overlegene von Hofacker (47039862, kl. 8-22), Jansen (94501822, kl 8-22), eller Sunniva avdeling for lindrende behandling (55979400, kl. 0-24)
- Smerter
- Fortsett med det pasienten er vant til å bruke, og juster dosen etter behov
- Som smertestillende til døende pasienter som ikke bruker opioid fra før anbefales startdose Morfin 2,5 mg sc./iv., gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
- Vurder doseøkning (dobling av behovsdose) dersom tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider, tilpasses behovsdose til ca. 1/6 av faste døgndose opioid
- Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder smertepumpe
- Se konverteringstabell for ekvianalgetiske doser av opioider fra UNN: (Weblenke)
- La eventuelle smerteplaster sitte på i døende fase, og legg til annen parenteral smertelindring
- Feber
- Paracetamol 500 – 1000 mg po / supp x 4/d
- Eventuelt nedkjøling med omslag
- Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime
- Hoste
- Etylmorfin (Cosylan®) mikstur 5-10 ml po x 3-4 /d.
- Når pasienten ikke lenger kan svelge brukes morfin 1-2,5 mg sc. evt. i kombinasjon med midazolam 1-2,5 mg sc. inntil x 6 / d. Dosene tilpasses dersom pasienten bruker opioider eller benzodiazepin fra før. Behovsdose er ca. 1/6 av faste døgndose
- Generelle prinsipper
6. Opphevelse av isolasjon for beboere
Våre anbefalinger baseres på retningslinjene fra FHI og kan bli justert underveis i pandemien (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/testing-og-oppfolging-av-smittede/opphevelse-av-isolasjon/)
- Asymptomatiske gjennom hele forløpet
- 10 døgn fra positiv test for sars-CoV-2
- Ved mild eller moderat sykdom (ikke behov for oksygentilskudd)
- Minst 10 døgn fra symptomdebut OG feberfrihet siste 48 timer uten bruk av febernedsettende medikamenter OG i klinisk bedring
- Vurder isolasjon i opptil 14 døgn ved luftveissymptomer i forløpet
- Ved alvorlig forløp og/eller behov for oksygentilskudd
- Minst 14 døgn fra symptomdebut OG feberfrihet siste 48 timer uten bruk av febernedsettende medikamenter OG i stabil klinisk bedring
- Ved alvorlig immunsuppresjon (hematologisk kreftsykdom, organtransplantasjon, pågående behandling med høydose steroider, cytostatika eller immunmodulerende behandling)
- Minst 14 døgn fra symptomdebut OG feberfrihet siste 48 timer uten bruk av febernedsettende medikamenter OG i stabil klinisk bedring
- Vurder isolasjon i opptil 20 dager på individuell basis
- Ved langtrukket forløp uten klinisk bedring og/eller vedvarende feber
- Vurder bruk av sars-CoV-2-RT-PCR og antistoffundersøkelse med tanke på tidspunkt for opphevelse av isolasjon i samråd med teamoverlege
- NB! Tidspunkt for opphevelse av isolasjon skal alltid diskuteres med teamoverlege
7. Vurdering av sykehusinnleggelse
- Sykehusinnleggelse ved påvist eller mistenkt COVID-19 må vurderes individuelt og helhetlig, der nytte av sykehusbehandling veies mot belastningen av en innleggelse, og pasientens antatte eller uttrykte ønske tas hensyn til
- Sjekk beslutningsskjema i GBD
- Involver pasienten og de pårørende i den grad det er mulig. Pasientens ønske må tillegges vekt, men ingen kan kreve nytteløs behandling. Det hender også at pasienten ikke ønsker innleggelse på sykehus, selv om det tilbys
- Det anbefales at alle sykehusinnleggelser fra sykehjem i Bergen Kommune under pandemien konfereres med sykehuslege. HDS tlf. 55978500, HUS tlf. 55975000
- Få sykehjemsbeboere med fast plass vil ha nytte av respiratorbehandling og en fraråder i utgangspunktet innleggelse for disse
- Noen pasienter med rehabiliterings- eller korttidsplass kan være aktuelle for innleggelse
- Clinical frailty scale (CFS, Weblenke) er et skåringsverktøy for å gradere skrøpelighet hos eldre. Skåring er basert på pasientens habitualtilstand 14 dager før aktuell sykdom, og ment som beslutningstøtte utover alder og komorbiditet
- Pasienter som ikke er begrenset av sykdom ved daglige aktiviteter (CFS 1-3), vil sannsynligvis ha nytte av respiratorbehandling
- Ved CFS 4-5 og dersom en er i tvil bør en diskutere med erfaren kollega, og konferere med sykehus om nytten av innleggelse
- Pasienter som må ha hjelp til alle aktiviteter og stell (CFS 6-9) vil neppe ha nytte av respiratorbehandling
- CFS ligger som eget skjema i journalsystemet GBD
- Hos dem som vurderes til å kunne ha nytte av en sykehusinnleggelse og intensivbehandling, er graden av respirasjonssvikt det viktigste kriteriet for innleggelsesbehov
- Oksygenmetning
- ≤93% (på romluft) er WHO-anbefalt grense for alvorlig pneumoni ved COVID-19
- NB! Eldre har ofte lavere oksygenmetning til vanlig og må vurderes individuelt. Oksygenmetning <90% hos tidligere lungefriske og <85 % hos pasienter med kronisk respirasjonssvikt kan være veiledende
- CRB-65 score kan være til hjelp, der hvert kriterium gir 1 poeng
- C; Konfusjon, R; RF >30, B; syst.BT<90 eller diast.BT≤60, 65; alder over 65
- Score 0 og 1 indikerer mild pneumoni
- Score 2 indikerer moderat alvorlig pneumoni
- Score 3-4 indikerer alvorlig pneumoni
- NB! CRB-65-skår må brukes med skjønn. Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt
- C; Konfusjon, R; RF >30, B; syst.BT<90 eller diast.BT≤60, 65; alder over 65
- Oksygenmetning
- Clinical frailty scale (CFS, Weblenke) er et skåringsverktøy for å gradere skrøpelighet hos eldre. Skåring er basert på pasientens habitualtilstand 14 dager før aktuell sykdom, og ment som beslutningstøtte utover alder og komorbiditet
8. Dokumentasjon for leger i Bergen Kommune
- Fyll ut følgende skjema i GBD ved mistenkt eller påvist COVID-19
- COVID-19 Screening og COVID-19 Prøveresultat
- Clinical Frailty Scale
- CRB-65
- Oppdatert beslutningsskjema i GBD
- Indikasjon for hjertelungeredning eller respiratorbehandling?
- Indikasjon for behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner?
- Kun indikasjon for lindrende behandling?
- Oppfølging av pasienter med påvist COVID-19 som ikke skal innlegges i sykehus
- NEWS utføres minst én gang per døgn
- Om det er vanskelig å utføre enkelte målinger (f.eks. blodtrykk) på grunn av manglende samarbeid; prioriter telling av respirasjonsfrekvens og måling av sp02
- Husk å forordne lindrende medikamenter ved diagnosetidspunkt
- Journalfør alle symptomer forenlig med COVID-19 i sykdomsforløpet
- Anfør om lindrende behandling gis subkutant eller intravenøst
- Bruk skjemaet Sykehusinnleggelse ved beslutning om innleggelse