Urinsyregikt
1. Bakgrunn
- Urinsyregikt skyldes akkumulering av uratkrystaller primært i ledd, men også i bindevev, med påfølgende akutt eller kronisk inflammasjon
- De fleste pasienter med urinsyregikt har på et eller annet tidspunkt forhøyet s-urat, men ikke nødvendigvis under et akutt anfall. Merk: majoriteten av pasienter med forhøyet s-urat vil aldri utvikle klinisk urinsyregikt
- Hyperurikemi kan han mange årsaker, men i sykehjemspopulasjonen dominerer bruk av diuretika, kronisk nyresvikt og dehydering
- Akutt bakteriell artritt er den viktigste differensialdiagnosen
- Prevalensen i den generelle befolkningen er cirka 1 %, men øker med alderen. Menn angripes hyppigere enn kvinner
2. Klinikk
- Akutt artritt
- Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa, meget smertefullt, rask utvikling
- Som oftest monoartikulær i underekstremiteter, hyppigst i stortåens grunnledd eller kne
- Er klinisk vanskelig å skille fra en akutt bakteriell artritt
- Affeksjon av flere ledd er sjelden, men kan forekomme
- Kronisk urinsyregikt med tofi
- Mer lavgradig inflammasjon i bindevev; leddnært, over sener og i slimposer
- Tofi kan også bli akutt inflammerte eller infiserte
- Kan ledsages av nefrolitiasis og urat nefropati
- NB! Bløtvev omkring ledd blir også ofte affisert, og kan feiltolkes som akutt bløtvevsinfeksjon
3. Viktige differensialdiagnoser
- Bakteriell artritt: kan være svært vanskelig å skille fra urinsyregikt. Ofte mer systemisk påvirkning, inkludert feber
- Pyrofosfatartritt: Angriper sjelden stortåens grunnledd, ofte assosiert med artrose, sjeldnere enn urinsyregikt
- Cellulitt: Som regel betydelige inflammasjonstegn utover ledd og markante systemiske symptomer, inkludert feber
4. Diagnostikk
- Klinikk
- Klinisk bilde, tidligere kjente anfall, tilstedeværelse av tofi, bruk av diuretika, kjent nyresvikt etc.
- Akutt urinsyregikt debuterer ofte om natten eller morgenen
- Blodprøver
- S-urat
- Er oftest forhøyet, men 10-40 % kan ha normale eller lave verdier, spesielt dersom de allerede står på uratsenkende medisin
- Påvisning av forhøyet s-urat er dermed ikke nødvendig for å stille diagnosen akutt urinsyregikt
- CRP, leukocytter med differensialtelling
- Akutt urinsyregikt, spesielt ved affeksjon av store ledd, gir ofte betydelig leukocytose med nøytrofili og tresifret CRP
- CRP og LPK kan således ikke brukes for å skille akutt bakteriell artritt fra akutt urinsyregikt
- En sikker diagnose stilles ved påvisning av uratkrystaller fra leddvæske ved polarisasjonsmikroskopi. Dette lar seg imidlertid ikke gjennomføre i sykehjem
- Ved betydelige lokale og systematiske symptomer, er det vanskelig å skille urinsyregikt fra bakteriell artritt. I slike tilfeller bør man vurdere innleggelse i sykehus dersom dette er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen
5. Behandling av akutt urinsyregikt
- Rask oppstart av behandling forkorter anfallets varighet. Dette er spesielt viktig dersom man velger behandling med kolkisin
- Pasienter som allerede står på urat-senkende medisiner bør fortsette med disse også under anfallet
- Ved behov for ekstra smertestillende start med Paracet 1 g x 3-4
- Førstevalg: Kolkisin
- 0,5 mg x 3 første 24 timer, deretter rask nedtrapping til 0,5 mg x 2 og 0,5 mg x 1 ved klinisk effekt, til et par dager etter symptomfrihet
- Vanligste bivirkning er diaré og magesmerter
- Dosereduksjon skal alltid vurderes ved eGFR 45-30 og ved lett til moderat leversvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30 og alvorlig leversvikt
- Andrevalg: Prednisolon
- Bør alltid vurderes ved oppstart av behandling > 24 timer etter symptomdebut og ved manglende effekt eller plagsomme bivirkninger på tidligere behandling med kolkisin
- 20-30 mg daglig til klinisk bedring, deretter rask nedtrapping av dosen mot seponering, gjerne med 5 mg daglig. Total behandlingstid 7-10 dager
- Obs. hyperglykemi hos diabetikere og uro/forvirring hos pasienter med redusert kognitiv funksjon
- NSAIDs
- Skal som hovedregel unngås hos sykehjemspasienter
- Ved fravær av nyresvikt, hjertesykdom, magesår og behandling med platehemmer/antikoagulantia, kan NSAIDs vurderes, men bør da som regel kombineres med PPI.
- Naproksen
- 500 mg initialt, deretter 250 mg x 2-3, behandling kontinueres frem til symptomfrihet i laveste effektive dose
6. Forebygging av anfall
- Livsstilsfaktorer
- Vektreduksjon ved overvekt, begrenset inntak av alkohol
- Unngå tiazid-diuretika
- Urat-senkende medikamenter
- Indisert ved mer enn 1-2 anfall per år, spesielt ved samtidig hypertensjon, nyresvikt eller residiverende nyrestein
- Bør ikke startes før minst 2 uker etter at akutt anfall er overstått
- NB! Bør initialt kombineres med Kolkisin 0,5 mg x 1-2 i intil 6 måneder for å hindre akutte anfall på grunn av uratmobilisering fra vev/tofier. Dersom pasienten får plagsomme bivirkninger velges laveste dose, eventuelt dosert hver 2.-3. dag
- Kontroll s-urat etter ca. 3 uker, behandlingsmål: < 360 μmol/l
- Førstevalg: Allopurinol (Allopur ®)
- Hemmer syntesen av urinsyre
- Start med 100 mg x 1, evt. opptrapping til maks. 300 mg x 2
- Forsiktighet utvises ved nyresvikt
- Maksimalt 100 mg daglig ved eGFR < 30
- Andrevalg: Probenecid (Probecid ®)
- Fremmer utskillelse av urinsyre
- Start med 250 mg x 2 i en uke, deretter 500 mg x 2
- Forsiktighet utvises ved nyresvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30