1. Bakgrunn

• Sykehjemspasienter har ofte kroniske, sammensatte smertesyndromer
• Grundig smerteanamnese er sentral, men vanskelig hos pasienter med kognitiv svikt
• Pasienter som ikke kan gi verbalt uttrykk for smerte viser ofte smerteadferd; smertelyd, ansiktsuttrykk, avvergereaksjon, agitasjon, angst, delirium (aktivt eller stille)
• Basis i smertebehandling på sykehjem er paracetamol i optimal dose, evt. kombinert med opiater

2. Etiologi

Valg av smertebehandling avhenger av smertetype. Årsaken til smerten behandles i den grad det er mulig.

• Smerter i muskel/skjelett (slitasje, immobilitet, myalgier, leddsykdommer)
• Kreftrelatert smerte
• Iskemisk smerte: Røykebein, arterielle sår, gangren
• Brudd
• Kroniske magesmerter: Reflukssykdom, magesår, obstipasjon, divertikkelsykdom, gallestein, kronisk pankreatitt etc.
• Nevropatisk smerte: Brennende karakter, følger ofte dermatomer, assosiert med for eksempel diabetisk/alkoholisk nevropati, isjas og herpes zoster, kan sees som komplikasjon til hjerneslag

3. Aktuelle verktøy

Bruk verktøy for kartlegging av smerter for å vurdere smerteintensitet, lokalisasjon og effekt av tiltak

• Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), tilgjengelig via http://www.helsebiblioteket.no/microsite/fagprosedyrer/fagprosedyrer/esas-edmonton-symptom-assessment-system
• Visuell analog skala (VAS)
• Smertekart – lokaliserer pasientens smerte i anatomisk tegning
• MOBID-2: Kombinerer smertekart og graderingsskala
  • Brukes hos pasienter med demens som ikke kan gi adekvat smerteanamnese
  • Smerterelatert atferd tolkes og graderes utfra lyder, ansiktsuttrykk og avvergereaksjoner
  • Tilgjengelig via http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/

4. Medikamentell behandling, se tabell 1

• Tar utgangspunkt i WHO’s smertetrapp
• NSAIDs bør som hovedregel unngås i sykehjemspopulasjonen
• Det bør utvises forsiktighet med bruk av svake opioider i sykehjem (se tabell 1)
• Behold alltid Paracet i optimal dosering ved tillegg av opioider
• Husk å starte profylaktisk behandling med laksantia når opioider settes inn

Tabell 1. Medikamentell smertebehandling

Trinn i smertetrappen	Medikamenter	Dosering	Kommentarer
I	Paracetamol	1 g x 3-4	Døgndose 4g Paracetamol trygt for de fleste, vurder dosereduksjon til 3 g ved undervekt og kronisk eversykdom. Obs. potensiell interaksjon med Marevan (økt INR). NSAIDs skal som hovedregel unngås blant sykehjemspasienter, bruk i så fall Naproksen og vurder kombinasjon med PPI.
II	Tramadol (Nobligan®)   eller   Buprenorfin sc. (Norspan®)	50-100 mg x 3-4         Vanlig startdose 5 μ/time	Generelt bør det utvises forsiktighet med bruk av medikamenter i trinn II av smertetrappen til sykehjemspasienter. NB! Fare for serotonergt syndrom og kramper ved kombinasjonen Tramadol-SSRI. Tramadol egner seg ikke for langtidsbehandling. Både Tramadol og Paracetamol-kodein (Paralgin Forte®) metaboliseres via leverenzymet CYP2D6. Cirka 7-8 % av befolkningen er langsomme omsettere og cirka 1 % er ultraraske omsettere, noe som fører til uforutsigbar omdanning av aktive metabolitter. Dette gir risiko for begrenset effekt eller plagsomme bivirkninger.  Buprenorfin har også uforutsigbar effekt på grunn av partiell agonisme/antagonisme på morfinreseptorer, og egner seg primært for kroniske smerter
III	Oksykodon depot (Oxycontin®) eller   Fentanyl (Durogesic®) sc.	Vanlig startdose 5 mg x 2, titreres opp etter behov     Vanlig startdose 12 μg/time	Oksykodon foretrekkes som peroralt trinn III depot-opiat pga. minst nyreavhengig eliminasjon. Angitte startdose gjelder for opioidnaive pasienter – ved konvertering fra andre opiater må dosene baseres på siste døgns forbruk. Bruk konverteringstabeller, se f.eks. felleskatalogen NB! Depotpreparater kombineres med hurtigvirkende opiat ved gjennombruddssmerter: Oksykodon (Oxynorm®), initialt 5 mg x 1-3. NB! Når evt. døgndosen med depotpreparat økes, bør hver dose med hurtigvirkende opiat tilsvare  ca. 1/6 av døgndosen. Ved opioidindusert obstipasjon er oksykodon-nalokson (Targiniq®) et alternativ.

• Andre momenter
  • Ved langtkommet sykdom og problemer med peroral tilførsel av opiater kan morfin gis subkutant (po:sc= 3:1), eventuelt i smertepumpe være aktuelt. NB! Dosejustering etter behov, enkelte pasienter trenger høyere doser med morfin subkutant enn 1/3 av den perorale vedlikeholdsdosen
  • Ved mistanke om nevropatisk smerte
    • Gabapentin (Neurontin®) 100-300 mg x 3 eller Pregabalin (Lyrica®) 25-75 mg x 2
    • Start med kveldsdosen, gi den laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
  • Ved lokal smerte fra sår: Lidokain (Xylokain®) gel i såret før stell
  • Ved spastistitet/kontrakturer: Vurder Baklofen eller Botulinumtoksin (Botox®); konferer med nevrolog
  • Ved mistanke om polymyalgia revmatika; gi Prednisolon 15-20 mg x 1, trappes gradvis ned avhengig av effekt