Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør vurderes for øyeblikkelig innleggelse i sykehus med slagenhet. Se ellers under punkt 6. `Akutte tiltak`. Hvis pasienten er vurdert til å være i, eller nær siste livsfase, eller av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som under punkt 7.

1. Bakgrunn

• Ca. 15.000 nordmenn får hjerneslag hvert år
• Etter demens hyppigste årsak til sykehjemsinnleggelse
• 75 % av slagpasientene er over 70 år
• Hjerneslaget er ofte i en ustabil fase de første timene og opptil 2-3 dager etter symptomdebut. Behandling i denne tidlige fasen på en slagenhet bedrer i følge studier prognosen til pasienten
• Ved hjerneinfarkt kan trombolytisk behandling kun gis innen 4, 5 timer etter symptomdebut

2. Definisjon

• Hjerneslag = Raskt innsettende tap av kroppsfunksjoner som skyldes forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon på grunn av blødning eller blodpropp

3. Årsaker

• Trombe på grunn av storkarsykdom, for eksempel aterosklerose i store kar som aorta eller art. carotis communis/interna, eller småkarsykdom, for eksempel småkarskader på grunn av hypertensjon
• Embolus som oppstår for eksempel i hjertet ved atrieflimmer og følger blodstrømmen til den blokkerer en arterie i hjernen
• Blødning subaraknoidalt eller intracerebralt

4. Kliniske symptomer og vurdering

• Plutselig oppståtte nevrologiske utfall, ofte med halvsidig lammelse i ansikt og/eller arm og /eller tap av språk/tale
• En standardisert og validert test som FAST (Face, Arm, Speech, Time) anbefales som et hjelpemiddel for å identifisere og vurdere pasienter med sannsynlig akutt hjerneslag
  • F acialisparese
  • A rmparese (og / eller beinparese)
  • S pråkvansker og taleforstyrrelse
  • T id
    • Ring nødtelefon 113 / AMK for øyeblikkelig innleggelse ved symptomdebut
• NB! Pasienter med sekvele etter tidligere gjennomgått hjerneslag kan få forverrelser av sine lammelser ved akuttfasereaksjoner som for eksempel infeksjoner, elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi etc. Det er imidlertid klinisk vanskelig å skille dette fra akutte hjerneslag, og som hovedregel skal alle primært vurderes i slagenhet

5. Diagnostikk

• CT/MR caput
  • For å skille mellom hjerneinfarkt (cirka 85-90 % ) og hjerneblødning (cirka 10-15 %)
  • Uten radiologisk undersøkelse kan vi ikke skille mellom infarkt og blødning siden de kliniske symptomene er like
  • For å gi adekvat behandling og bedre prognosen bør pasienten legges inn på sykehus for videre diagnostikk dersom dette er hensiktsmessig utfra en totalvurdering

6. Akutte tiltak

• Innhent og dokumenter informasjon om debuttidspunkt og aktuell komorbiditet
• Vurder øyeblikkelig innleggelse på sykehus - konferer eventuelt med nevrologisk bakvakt HUS
• Nevrologiske utfall dokumenteres ved gjennomføring av en orienterende nevrologisk undersøkelse
• Sikre ABC (Airway , Breathing, Circulation)
• Gi oksygen ved O2-metning < 95 %. Obs. ved KOLS - gi eventuelt oksygen til O2- metning er 90-92 %
• Heve hodeleie 15-20 grader
• Ved nedsatt bevissthet legges pasienten i sideleie med frisk side ned
• Mål puls og hjerterytme – gi eventuelt frekvensregulerende behandling
• Mål blodtrykk - ved hypertensjon > 200/120 senk blodtrykket forsiktig til cirka 160 systolisk; gi for eksempel Nifedipin (Adalat®) 10 mg po eller Nitroglycerin 0,5 mg sublingualt
• Mål blodsukker – gi hurtigvirkende Insulin, for eksempel Actrapid® eller NovoRapid® ved hyperglykemi
  • 2 IE ved blodsukker over 10; 4 IE ved blodsukker over 13; 6 IE ved blodsukker over 16
• Etabler iv infusjon med 1000 ml Ringer Acetat eller NaCL 9 mg/ml
• Gi Paracetamol 1 g ved temperatur >37,5 °C 50
• Behandle kvalme ved behov - for eksempel med Metoklopramid (Afipran®) 10 mg po eller iv
• Behandle kramper ved behov - for eksempel med Diazepam (Stesolid®) 10 mg supp. eller langsomt iv
• De fleste tiltakende har som mål å begrense skadene av hjerneslaget ved å optimalisere fysiologisk homeostase og bedre sirkulasjonen i penumbra, det vil si randsonen av hjerneslaget

7. Behandling av pasienter som ikke skal legges inn på sykehus

• Oppstart av antitrombotisk sekundærprofylakse startes vanligvis i sykehus, men kan også være aktuelt hos pasienter som ikke legges inn i sykehus. I så fall bør det tas CT cerebrum for å utelukke blødning før behandling startes
• Når trombe er årsak
  1. valg er Acetylsalicylsyre og Dipyridamol (Asasantin®) 25/200 mg x 2, alternativ ved for eksempel dårlig toleranse eller koronarsykdom er monoterapi med Clopidogrel (Plavix®) 75 mg x 1
  2. valg er Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 i monoterapi
• Ved embolisk årsak vurder antikoagulasjon en av de direkte virkende orale antikoagulantia; Apixaba [Eliquis®], Rivaroksaban [Xarelto®], Dabrigatran [Pradaxa®], Edoksaban [Lixiana®], eller Warfarin (Marevan®).
• Obs. antikoagulasjon bør først startes når infarktet er stabilisert, det vil si ved mindre infarkt etter få dager, ved større infarkt etter 2 uker. I mellomtiden kan platehemmer brukes som skissert over
• Blødningsrisikoen bør vurderes for å identifisere eventuelt kontraindikasjoner mot antikoagulasjon. Det anbefales å bruke en standardisert risikoskår, for eksempel HAS-BLED skår, for å vurdere blødningsrisikoen, se kapitlet atrieflimmer for detaljer
• Tidlig mobilisering om mulig
• Testing av svelgfunksjon
  • Gi vann forsiktig med skje, ved svelgevansker vurder behov for fortykningsmiddel
  • Eventuell bruk av nasogastrisk sonde bør vurderes nøye med tanke på blant annet prognose, livskvalitet og pasientens ønske
• Hvis pasienten er vurdert til å være i preterminal livsfase eller av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling under `akutte tiltak` som basisbehandling. Ved terminal tilstand gis kun symptomlindrende behandling

8. Prognose

• Cirka 2/3 av pasientene får permanent redusert funksjonsnivå
• Cirka 1/3 av pasientene gjenvinner tidligere funksjonsnivå