1. Bakgrunn

• C. difficile antas å være assosiert med 20-30 % av all antibiotikaassosiert diaré
• Både bærefrekvensen av C. difficile og klinisk infeksjon forårsaket av denne bakterien er høyere blant sykehjemspasienter enn blant voksne og eldre utenfor helseinstitusjoner
• Eldre får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre
• Infeksjon skyldes overvekst av toksinproduserende C. difficile etter at normalflora har blitt undertrykket av antibiotika
• Bruk av bredspektrede antibiotika som ampicillin, klindamycin, kinoloner og kefalosporiner gir høyest risiko for C. difficile-infeksjon
• Andre, sjeldnere risikofaktorer er bruk av protonpumpehemmere, inflammatorisk tarmsykdom, immunsuppresjon eller lange sykehusopphold

2. Klinikk

• Typisk
  • Redusert allmenntilstand, hyppig vanntynn eller grønnlig slimtilblandet diaré, nedre magesmerter, lavgradig feber
  • Symptomdebut vanligvis under behandling eller 4-10 dager etter avsluttet antibiotikakur
• Alvorlig forløp med høy feber, blodig diaré og utvikling av toksisk megakolon kan forekomme, spesielt hos eldre
• Symptomer kan komme opptil tre måneder etter gjennomgått antibiotikabehandling og en sjelden gang uten forutgående antibiotikakur

3. Diagnostikk

• Klinikk + CRP + leukocytter med differensialtelling – NB! Ofte markant leukocytose og neutrofili. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
• Avføringsprøve til C. difficile-PCR
  • Har erstattet direkte toksinpåvisning på grunn av høyere sensitivitet
  • NB! Transporttid bør ikke overstige 2 døgn

4. Indikasjoner for behandling

• Mild sykdom: seponer utløsende antibiotikum, avvent effekt. Om diaré forsvinner i løpet av et par dager er det ikke indikasjon for spesifikk behandling
• Moderat sykdom: alltid indikasjon for antibiotika ved betydelig komorbiditet, når utløsende årsak ikke kan seponeres og ved påvirket allmenntilstand og feber
• Alvorlig sykdom: T > 38.3, leukocytter > 15, albumin <25, kreatininstigning. Alltid indikasjon for antibiotika, henvisning til sykehus ved mistanke om toksisk megakolon, perforasjon eller ileus dersom dette er hensiktsmessig utfra pasientens totalsituasjon

5. Antibiotikabehandling

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved C.difficile-infeksjon

 

Indikasjon	Medikament	Dosering	Varighet	Kommentar
Moderat sykdom	Metronidazol po.	500 mg x 3	10 dager	NB! Kan gi økt effekt av warfarin og plagsom metallsmak i munn.
Alvorlig sykdom     Alvorlig, ustabil sykdom	Vankomycin po.     Metronidazol iv. + Vankomycin po.	125 mg x 4     500 mg x 3   500 mg x 4 po./nasogastrisk sonde	10-14 dager	Vurder alltid innleggelse i sykehus ved ustabil tilstand dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Vankomycin oppløsning kan gis rektalt ved ileus, men obs. perforasjonsfare- bør ikke gis utenfor sykehus.
Residiverende infeksjon   1. Residiv 2. Residiv 3. Residiv	Metronidazol po. Vancomycin po. Vancomycin po.	500 mg x 3 125 mg x 4 Lang nedtrapping*	10-14 dager 10-14 dager	Rundt 20 % får residiverende infeksjon. Metronidazol skal ikke brukes ved gjentatte residiv blant annet på grunn av fare for nevrotoksisitet. Eventuell vankomycinbehandling i nedtrapping eller bruk av fidaksomicin (Dificlir ®) ved gjentatte residiv bør diskuteres med infeksjonsmedisiner. Eventuell installasjon av bakteriekultur fra homolog feces diskuteres med gastroenterolog/infeksjonsmedisiner. C. difficile antioksinet Bezlotoxumab (Zinplava®) er nylig godkjent i Norge som adjuvans til standard antibiotikabehandling for å forebygge residiv. Behandlingen kan gjennomføres som engangsinfusjon og er meget kostbar, men har vist seg spesielt effektiv hos pasienter > 65 år

*Vankomycin 125 mg x 4 po i 7 dager, 125 m g x 3 i 7 dager, 125 mg x 2 i 7 dager, 125 mg x 1 i 7 dager, deretter 125 mg hver 2. dag i 7 dager, og til slutt 125 mg hver 3. dag i 7 dager

6. Forebygging og smittevern

• Unngå unødig bruk av antibiotika, spesielt bredspektrede midler
• Kontaktsmitteisolasjon (smittefrakk + hansker) ved >= 3 diaréer per døgn
• Dersom det er vanskelig å gjennomføre isolasjon på grunn av vandring, manglende samarbeid etc. må en tilstrebe kontaktsmitte ved stell
• Håndvask med såpe i minst 40-60 sekunder anbefales ved utbrudd av C.difficile-infeksjon i sykehjem, siden C.difficile-sporene ikke fjernes like effektivt av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler. Om håndvask utføres på pasientrom, bør hånddesinfeksjon også utføres i etterkant.