1. Sammendrag

• Høy infeksjonsprevalens i sykehjem
• Eldre har mange risikofaktorer for akutte infeksjoner og får ofte et alvorlig forløp
• Urinveisinfeksjoner er hyppigste bakterielle infeksjon
• Ofte kryptisk symptompresentasjon
• Kolonisering av mikrober vanlig – mikrobiologisk prøvetaking på klinisk indikasjon!
• Ta først og fremst hensyn til alvorlighetsgrad, nyrefunksjon og kroppsmasse ved dosering av antibiotika
• Perorale antibiotika absorberes godt hos eldre - foretrekkes når klinikken tillater det
• Unngå unødig bruk av resistensdrivende antibiotika som kefalosporiner og kinoloner
• Skreddersy antibiotikabehandling når mikrobiologiske prøvesvar foreligger
• Obs. interaksjoner og polyfarmasi
• Tenk bredt ved manglende behandlingsrespons – betyr ikke nødvendigvis feil antibiotikum!

2. Bakgrunn

• Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner er sannsynligvis mellom 5 og 10 %
• Urinveisinfeksjoner> nedre luftveisinfeksjoner> hud- og sårinfeksjoner> andre
• Ofte mer krevende diagnostikk og behandling, samt høyere morbiditet og mortalitet enn i andre pasientpopulasjoner

3. Risikofaktorer

•  Bristende barrierer
  • Hud og slimhinner
  • Nedre luftveier
    • Svekket hosterefleks, ciliefunksjon og respirasjonsmuskulatur
    • Økt risiko for aspirasjon
  • Redusert syrenivå i ventrikkel
• Påvirkning av urinveier
  • Inkontinens/retensjon, økt bakteriell kolonisering, østrogenmangel etc.
• Komorbiditet
  • Diabetes, perifer karsykdom, kronisk hjerte/lungesykdom, nyresvikt etc.
• Redusert cellulær og humoral immunrespons
  • B- og T-cellefunksjon, produksjon av immunoglobuliner og cytokiner
  • Svekket vaksinerespons
• Sosiale/iatrogene
  • Hyppig hospitalisering, lange sykehjemsopphold
  • Fremmedlegemer
    • urinkateter, hjerteventiler, hofteproteser etc.
  • Hyppige antibiotikakurer
    • Påvirker normalflora, øker risiko for clostridium difficile-infeksjon
  • Immunmodulerende behandling

4. Forekomst

• Økt forekomst av urinveisinfeksjoner (x 20), pneumoni (x3), sepsis, endokarditt, divertikulitt, virale mage-tarminfeksjoner, influensa og herpes zoster i populasjonen > 65 år
• Også økt forekomst av aspirasjonspneumoni og hud/bløtvevsinfeksjoner med polymikrobiell flora, luftveisinfeksjoner med aerobe gram negativ staver og haemophilus influenza, urinveisinfeksjoner med enterkokker, bakterielle superinfeksjoner etter influensa og clostridium difficile-infeksjon

5. Klinikk

• Ofte kryptisk symptompresentasjon
  • Sparsomt med lokale symptomer er vanlig og feber kan mangle
  • Akutt delirium (aktivt/stille), akutt funksjonssvikt, falltendens, reduksjon i allmenntilstand, nyoppstått urinretensjon – eller inkontinens
• Ofte alvorlig forløp på grunn av redusert forsvarsverk
• Nyttige kliniske verktøy
  • CRB-65-skår ved pneumoni (se : http://sykehjemshandboka.no/infeksjoner/pneumoni)
  •  qSOFA-skår ved mistanke om sepsis (se: http://sykehjemshandboka.no/infeksjoner/sepsis)
    • Akutt endring i mental status
    • Respirasjonsfrekvens >= 22 per minutt
    • Systolisk BT <= 100 mm Hg
  • Kliniske SIRS-kriterier ved alle former for infeksjon med systemisk påvirkning
    • Respirasjonsfrekvens > 20 per minutt
    • Puls > 90 per minutt
    • Temperatur > 38 ° C eller < 36 ° C

6. Diagnostikk

• Leukocytose og nøytrofili kan mangle, og høye verdier disse markørene i perifert blod kan skyldes ikke-infeksiøse årsaker (for eksempel bruk av kortikosterioder)
• Husk dynamikken i CRP-responsen
  • Kan være tilnærmet normal første infeksjonsdøgn
  • Stiger ofte dag 2-3 på tross av god antibiotikarespons
  • Må ikke nødvendigvis være normal ved seponering
  • Er en inflammasjonsmarkør, ikke nødvendigvis en infeksjonsmarkør
  • Unngå daglige målinger, klinisk respons viktigst!
• Ingen prøvetaking uten klinisk indikasjon!
• Kolonisering av mikrober, spesielt i urinveier, er vanlig, og skal ikke behandles
• Lavere spesifisitet av spesialundersøkelser, som for eksempel røntgen toraks

7. Antibiotika og eldre

• Polyfarmasi gir økt risiko for interaksjoner
• Ofte mer utsatte for bivirkninger
• Farmakokinetikk (hva gjør kroppen med legemidlet?)
  • Absorpsjon
    • Absorpsjonen av antibiotika påvirkes lite av aldersendringer
  • Distribusjon
    • Økt fettmengde, mindre væske og muskulatur, lavere albumin med årene
      • Serumkonsentrasjonen av svært vannløselige antibiotika (for eksempel aminoglykosider) kan øke
      • Vevsdistribusjon stort sett uendret, lav albumin neppe klinisk betydning på grunn av ny likeveksttilstand
  • Eliminasjon
    • Redusert hepatisk metabolisme og renal utskillelse med årene
    • Aldersforandringer i levermetabolismen sjelden et klinisk problem, men obs! betydelig leversvikt og interaksjoner
    • Ta alltid hensyn til nyrefunksjon ved valg og dosering av antibiotika som hovedsakelig skilles ut renalt!
• Farmakodynamikk (hva gjør legemidlet med kroppen?)
  • Farmakodynamisk respons på antibiotika påvirkes relativt lite av aldersforandringer

8. Prinsipper for antibiotikabehandling

• Valg av antibiotika
  • Empirisk behandling avhenger av alvorlighetsgrad, mistenkt/kjent primærfokus og forventet mikrobiologisk agens
  • Ta adekvate bakteriologiske prøver før oppstart med antibiotika
  • Saner om mulig infeksjonsfokus
  • Velg primært bakteriedrepende (bactericide) midler, for eksempel penicilliner
  • Unngå unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende medikamenter, som for eksempel kefalosporiner (cefuroksim /cefotaksim/ceftriakson), kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin), piperacillin-tazobactam og karbapenemer
  • Skreddersy behandling etter mikrobiologiske svar
• Dosering
  • Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kroppsmasse, nyrefunksjon, terapeutisk vindu og potensielle interaksjoner
• Administrasjonsform
  • Peroral behandling foretrekkes der dette er mulig, utfra infeksjonens alvorlighetsgrad, medikamentets tilgjengelighet i tablett/miksturform og pasientens evne til å ta tabletter/mikstur
  • Intravenøs behandling på indikasjon
    • Ingen effektiv peroral behandling tilgjengelig
    • Peroral behandling ikke potent nok
    • Manglende evne til inntak av tabletter/mikstur
    • Videreføring av sykehusbehandling dersom dette fortsatt er nødvendig
  • Intramuskulær behandling
    • Intravenøs behandling er den foretrukne parenterale rute
    • Ved vanskeligheter med å etablere iv. tilgang kan injeksjon av antibiotika im. være aktuelt
      • Vanligvis forbeholdt medikament som kan doseres 1 gang om dagen (les: ceftriakson)
      • Antibiotika blandes med lokalanestesi, egen prosedyre følges
  • Hvilke midler er i utgangspunktet like potente peroralt som intravenøst?
    • Ciprofloksacin, metronidazol, fusidin og flukonazol
• Spesiell forsiktighet
  • Hvilke midler skal som hovedregel ikke brukes i sykehjem?
    • Aminoglykosider og vankomycin
      • Lav terapeutisk bredde, risiko for oto- og nefrotoksisitet, samt behov for hyppige serumkonsentrasjonsmålinger
  • Nyrefunksjon
    • Trimetoprim-sulfa, Furadantin, (aminoglykosider, vankomycin)
  • Nervesystemet
    • Ciprofloksacin
      • Uro, forvirring, kramper, psykose
    • Furadantin
      • Polynevropati
  • Lunge
    • Furadantin
      • Lungefibrose
  • Metabolske forstyrrelser
    • Mecillinam
      • Karnitinmangel
• Interaksjoner
  • Bruk interaksjonsdatabaser aktivt, for eksempel http://www.interaksjoner.no
  • Gjelder først og fremst antibiotika som påvirker levermetabolisering
    • for eksempel makrolider, metronidazol, kinoloner, trimetoprim, rifampicin
• Manglende respons på behandling
  • Feil antibiotikum? For lav dose? Ineffektiv administrasjonsform?
  • Feil/udrenert fokus?
  • Nosokomial tilleggsinfeksjon?
  • Annet mikrobielt agens - virus, sopp, parasitter?
  • Hypersensitivitetsreaksjon på antibiotika («drug fever»)?
  • Annen form for inflammasjon enn infeksjon – for eksempel bindevevssykdom, kreft, tromboembolisme, endokrin sykdom?