Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper
1. Sammendrag
- Høy infeksjonsprevalens i sykehjem
- Eldre har mange risikofaktorer for akutte infeksjoner og får ofte et alvorlig forløp
- Urinveisinfeksjoner er hyppigste bakterielle infeksjon
- Ofte kryptisk symptompresentasjon
- Kolonisering av mikrober vanlig – mikrobiologisk prøvetaking på klinisk indikasjon!
- Ta først og fremst hensyn til alvorlighetsgrad, nyrefunksjon og kroppsmasse ved dosering av antibiotika
- Perorale antibiotika absorberes godt hos eldre - foretrekkes når klinikken tillater det
- Unngå unødig bruk av resistensdrivende antibiotika som kefalosporiner og kinoloner
- Skreddersy antibiotikabehandling når mikrobiologiske prøvesvar foreligger
- Obs. interaksjoner og polyfarmasi
- Tenk bredt ved manglende behandlingsrespons – betyr ikke nødvendigvis feil antibiotikum!
2. Bakgrunn
- Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner er sannsynligvis mellom 5 og 10 %
- Urinveisinfeksjoner> nedre luftveisinfeksjoner> hud- og sårinfeksjoner> andre
- Ofte mer krevende diagnostikk og behandling, samt høyere morbiditet og mortalitet enn i andre pasientpopulasjoner
3. Risikofaktorer
- Bristende barrierer
- Hud og slimhinner
- Nedre luftveier
- Svekket hosterefleks, ciliefunksjon og respirasjonsmuskulatur
- Økt risiko for aspirasjon
- Redusert syrenivå i ventrikkel
- Påvirkning av urinveier
- Inkontinens/retensjon, økt bakteriell kolonisering, østrogenmangel etc.
- Komorbiditet
- Diabetes, perifer karsykdom, kronisk hjerte/lungesykdom, nyresvikt etc.
- Redusert cellulær og humoral immunrespons
- B- og T-cellefunksjon, produksjon av immunoglobuliner og cytokiner
- Svekket vaksinerespons
- Sosiale/iatrogene
- Hyppig hospitalisering, lange sykehjemsopphold
- Fremmedlegemer
- urinkateter, hjerteventiler, hofteproteser etc.
- Hyppige antibiotikakurer
- Påvirker normalflora, øker risiko for clostridium difficile-infeksjon
- Immunmodulerende behandling
4. Forekomst
- Økt forekomst av urinveisinfeksjoner (x 20), pneumoni (x3), sepsis, endokarditt, divertikulitt, virale mage-tarminfeksjoner, influensa og herpes zoster i populasjonen > 65 år
- Også økt forekomst av aspirasjonspneumoni og hud/bløtvevsinfeksjoner med polymikrobiell flora, luftveisinfeksjoner med aerobe gram negativ staver og haemophilus influenza, urinveisinfeksjoner med enterkokker, bakterielle superinfeksjoner etter influensa og clostridium difficile-infeksjon
5. Klinikk
- Ofte kryptisk symptompresentasjon
- Sparsomt med lokale symptomer er vanlig og feber kan mangle
- Akutt delirium (aktivt/stille), akutt funksjonssvikt, falltendens, reduksjon i allmenntilstand, nyoppstått urinretensjon – eller inkontinens
- Ofte alvorlig forløp på grunn av redusert forsvarsverk
- Nyttige kliniske verktøy
6. Diagnostikk
- Leukocytose og nøytrofili kan mangle, og høye verdier disse markørene i perifert blod kan skyldes ikke-infeksiøse årsaker (for eksempel bruk av kortikosterioder)
- Husk dynamikken i CRP-responsen
- Kan være tilnærmet normal første infeksjonsdøgn
- Stiger ofte dag 2-3 på tross av god antibiotikarespons
- Må ikke nødvendigvis være normal ved seponering
- Er en inflammasjonsmarkør, ikke nødvendigvis en infeksjonsmarkør
- Unngå daglige målinger, klinisk respons viktigst!
- Ingen prøvetaking uten klinisk indikasjon!
- Kolonisering av mikrober, spesielt i urinveier, er vanlig, og skal ikke behandles
- Lavere spesifisitet av spesialundersøkelser, som for eksempel røntgen toraks
7. Antibiotika og eldre
- Polyfarmasi gir økt risiko for interaksjoner
- Ofte mer utsatte for bivirkninger
- Farmakokinetikk (hva gjør kroppen med legemidlet?)
- Absorpsjon
- Absorpsjonen av antibiotika påvirkes lite av aldersendringer
- Distribusjon
- Økt fettmengde, mindre væske og muskulatur, lavere albumin med årene
- Serumkonsentrasjonen av svært vannløselige antibiotika (for eksempel aminoglykosider) kan øke
- Vevsdistribusjon stort sett uendret, lav albumin neppe klinisk betydning på grunn av ny likeveksttilstand
- Eliminasjon
- Redusert hepatisk metabolisme og renal utskillelse med årene
- Aldersforandringer i levermetabolismen sjelden et klinisk problem, men obs! betydelig leversvikt og interaksjoner
- Ta alltid hensyn til nyrefunksjon ved valg og dosering av antibiotika som hovedsakelig skilles ut renalt!
- Farmakodynamikk (hva gjør legemidlet med kroppen?)
- Farmakodynamisk respons på antibiotika påvirkes relativt lite av aldersforandringer
8. Prinsipper for antibiotikabehandling
- Valg av antibiotika
- Empirisk behandling avhenger av alvorlighetsgrad, mistenkt/kjent primærfokus og forventet mikrobiologisk agens
- Ta adekvate bakteriologiske prøver før oppstart med antibiotika
- Saner om mulig infeksjonsfokus
- Velg primært bakteriedrepende (bactericide) midler, for eksempel penicilliner
- Unngå unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende medikamenter, som for eksempel kefalosporiner (cefuroksim /cefotaksim/ceftriakson), kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin), piperacillin-tazobactam og karbapenemer
- Skreddersy behandling etter mikrobiologiske svar
- Dosering
- Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kroppsmasse, nyrefunksjon, terapeutisk vindu og potensielle interaksjoner
- Administrasjonsform
- Peroral behandling foretrekkes der dette er mulig, utfra infeksjonens alvorlighetsgrad, medikamentets tilgjengelighet i tablett/miksturform og pasientens evne til å ta tabletter/mikstur
- Intravenøs behandling på indikasjon
- Ingen effektiv peroral behandling tilgjengelig
- Peroral behandling ikke potent nok
- Manglende evne til inntak av tabletter/mikstur
- Videreføring av sykehusbehandling dersom dette fortsatt er nødvendig
- Intramuskulær behandling
- Intravenøs behandling er den foretrukne parenterale rute
- Ved vanskeligheter med å etablere iv. tilgang kan injeksjon av antibiotika im. være aktuelt
- Vanligvis forbeholdt medikament som kan doseres 1 gang om dagen (les: ceftriakson)
- Antibiotika blandes med lokalanestesi, egen prosedyre følges
- Hvilke midler er i utgangspunktet like potente peroralt som intravenøst?
- Ciprofloksacin, metronidazol, fusidin og flukonazol
- Spesiell forsiktighet
- Hvilke midler skal som hovedregel ikke brukes i sykehjem?
- Aminoglykosider og vankomycin
- Lav terapeutisk bredde, risiko for oto- og nefrotoksisitet, samt behov for hyppige serumkonsentrasjonsmålinger
- Nyrefunksjon
- Trimetoprim-sulfa, Furadantin, (aminoglykosider, vankomycin)
- Nervesystemet
- Ciprofloksacin
- Uro, forvirring, kramper, psykose
- Furadantin
- Lunge
- Metabolske forstyrrelser
- Interaksjoner
- Bruk interaksjonsdatabaser aktivt, for eksempel http://www.interaksjoner.no
- Gjelder først og fremst antibiotika som påvirker levermetabolisering
- for eksempel makrolider, metronidazol, kinoloner, trimetoprim, rifampicin
- Manglende respons på behandling
- Feil antibiotikum? For lav dose? Ineffektiv administrasjonsform?
- Feil/udrenert fokus?
- Nosokomial tilleggsinfeksjon?
- Annet mikrobielt agens - virus, sopp, parasitter?
- Hypersensitivitetsreaksjon på antibiotika («drug fever»)?
- Annen form for inflammasjon enn infeksjon – for eksempel bindevevssykdom, kreft, tromboembolisme, endokrin sykdom?