Pneumoni
1. Bakgrunn
- Luftveisinfeksjoner utvikler seg oftere til pneumoni hos eldre enn hos yngre
- Pneumoni er etter urinveisinfeksjoner hyppigste årsak til bakterielle infeksjoner i sykehjem
- Pneumoni er en av hovedårsakene til sykehusinnleggelser og død blant sykehjemspasienter
2. Etiologi
- Pneumokokker>>Hemophilus influenza> andre gram negative staver, moraxella catarrhalis, gule stafylokokker, streptokokker etc. Mycoplasma og Chlamydophilia, samt Legionella, forekommer sjelden i sykehjemspopulasjonen
- Hos pasienter som ankommer sykehjem med nosokomiale sykehuspneumonier, er forekomsten av spesielt gram negative bakterier og gule stafylokokker høyere
- Ved aspirasjonspneumoni sees ofte en polymikrobiell infeksjon med innslag av anaerober
3. Klinikk
- Klassisk presentasjon
- Hoste, purulent ekspektorat, respirasjonsavhengige stingsmerter i toraks
- T > 38 °C eller < 36 °C, takypne, takykardi, inspiratoriske knatrelyder, dempning
- NB! Ofte tillegg av kryptiske symptomer
- Urininkontinens/retensjon, delirium, falltendens, næringsvegring, nedsatt mobilitet etc.
- Klinisk skåring, bruk med skjønn! Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt
- CRB-65 skår (0-1: lett pneumoni, 2: moderat pneumoni, 3-4: alvorlig pneumoni)
- Forvirring (Confusion) 1p.
- Respirasjonsfrekvens > 30/min 1p.
- Blodtrykk: Systolisk <90 eller diastolisk <60 1p.
- Alder: + 65 år 1p.
- CRB-65 skår (0-1: lett pneumoni, 2: moderat pneumoni, 3-4: alvorlig pneumoni)
4. Diagnostikk
- CRP, leukocytter med differensialtelling. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
- Ekspektoratprøve har vanligvis liten praktisk nytte på grunn av vanskeligheter med å få representativt materiale
- Nasofarynksprøve til dyrkning / PCR kan av og til være aktuelt, spesielt ved alvorlig forløp eller mistanke om mykoplasma/klamydofilia/pertussis/legionella/influensa
- Røntgen toraks aktuelt ved uklar klinisk diagnose, mistanke empyem/abscess, eller betydelige symptomer
- Pneumokokk-og legionella antigen i urin sjelden aktuelt, må i så fall analyseres ved HUS
5. Behandling
- Tilstreb behandling av infeksjonen i sykehjem dersom dette er praktisk mulig og medisinsk forsvarlig
- Ved pneumoni hos pasient med kort forventet levetid/alvorlig demens bør en vurdere om målrettet behandling er etisk riktig. Dette kan være en vanskelig beslutning, som krever en god diskusjon med pasienten og/eller pårørende. Ha lav terskel for drøfting med erfaren kollega eller teamoverlege og bruk beslutningsskjema i GBD
- 02-tilførsel ved akutt respirasjonssvikt, tilstreb Sa02 > 90-92 %
- Væske iv. ved tegn til systemisk infeksjon/ sepsis
- Antibiotikabehandling, se tabell 1 under
6. Forebygging
- God hoste- og håndhygiene
- Forebygge aspirasjon hos disponerte; forsiktighet ved måltider, eventuelt hevet sengerygg om natt
- Årlig influensavaksinering - forebygger sekundære bakterielle pneumonier
- 23-valent pneumokokkvaksine (Pneumovax ®)
- Bør gis hvert 10. år til de fleste sykehjemsbeboere men kan utelates hos de aller eldste og skrøpeligste
- Beskytter primært mot invasiv pneumokokksykdom hos eldre
Tabell 1. Antibiotikabehandling ved pneumoni
Indikasjon | Medikamenter* | Dosering | Varighet | Kommentarer |
Standardregime ved CRB-65 skår 0-2 |
Penicillin V (Apocillin®) po. eller Penicillin G iv. Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold vurder Amoksicillin (Imacillin®) po. eller Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po. |
1 g x 4 1.2 g x 4 500 mg x 3 2 tbl. x 2 |
5-7 dager | Penicillin skal alltid doseres 4 ganger per døgn. Om det startes med iv. behandling: overgang til po. straks klinikken tillater det. Som regel uproblematisk å behandle i sykehjem. Obs nyrefunksjon ved bruk av TMP-STX. Doksycyklin kan også være et alternativ, spesielt dersom pasienten har problemer med å få i seg tabletter |
Standardregime Ved CRB-65 skår 3-4 |
Penicillin G iv. eller Cefuroksim (Zinacef®) iv. eller Cefotaksim iv. eller Ceftriakson iv/im** |
1.2 - 3 g x 4 1.5 g x 3 1-2 g x 3 1-2 g x 1 |
7-10 dager | Klinisk vurdering viktig. Penicillin i monoterapi kan ofte forsøkes, spesielt om pasient kommer rett fra hjemmet. Cefotaksim/ceftriakson mest aktuelt ved alvorlig nosokomial pneumoni etter sykehusopphold. Eventuelt innleggelse vurderes utfra totalsituasjonen. Mange av disse kan behandles ved ressurssterke sykehjem |
Ved penicillin straks-allergi (type I) |
Erytromycin etylsuksinat (Abboticin®) po/iv eller Erytromycin base (Ery-Max®) po. eller Klindamycin (Dalacin®) po/iv eller Doksycyklin po./iv. |
500 mg x 4/1000 mg x2 po., 250 mg x 4/500 mg x iv. 250 mg x 4/500 mg x 2 150-300 mg x 4 po./ 300-600 mg x 3 iv. 200 mg første døgn, siden 100 mg x 1 |
5-10 dager | Erytromycin base absorberes bedre en erytromycin etylsuksinat og gir oftere gastrointestinale bivirkninger |
Ved penicillinallergi, ikke type I | Cefuroksim iv. | 1.5 g x 3 | 5-10 dager | Dersom kun po. behandling er indisert, kan erytromycin, klindamycin, doksycyklin og trimetoprim-sulfa i utgangspunktet alle brukes |
Ved mistanke om/verifisert mild aspirasjonspneumoni Ved alvorlig aspirasjonspneumoni |
Penicillin V po. eller Penicillin G iv. Penicillin G iv. + Metronidazol po/iv. eller Piperacillin/tazobactam (Tazocin®) iv. |
1 g x 4 1.2 g x 4 1.2-3 g x 4 500 mg x 3 po/ 500 mg x 3iv 4 g x 3 |
7-10 dager | Penicillin kan evt. erstattes av Cefotaksim 1 g x 3 eller Ceftriakson 1-2 g x 1 ved terapisvikt og alvorlig forløp NB! Husk at ved aspirasjon oppstår det primært en steril pneumonitt. Om symptomer vedvarer utover 48 timer, er antibiotika vanligvis indisert |
Ved terapisvikt på behandling med kefalosporiner eller mistanke om nosokomial infeksjon med multiresistente bakterier | Piperacillin/tazobactam iv. | 4 g x 3 | 8-14 dager | Piperacillin-tazobactam er ikke tilgjengelig på alle sykehjem og må evt. bestilles inn. Evt. bruk bør diskuteres med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner |
Ved mistanke om/verifisert atypisk pneumoni |
Erytromycin etylsuksinat po./iv. eller Erytromycin base po. eller Doksycyklin po./iv. |
500 mg x 4/1000 mg x 2 po., 250 mg x 4/500 mg x 2 iv. 250 mg x 4/500 mg x 2 200 mg første døgn, siden 100 mg x 1 |
10 dager | Sjeldent forekommende i sykehjem. Som regel uproblematisk å behandle lokalt |
Ved mistanke om / verifisert legionella |
Azitromycin (Azitromax®) iv. eller Ciprofloksacin (Ciproxin®) iv./po. |
1 g x 1 400-600 mg x 2 iv. / 500-750 mg x 2 po. |
7-10 dager | Meget sjelden i sykehjem. Vurder alltid innleggelse dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Ved langsom effekt og hos immunsupprimerte: opptil 21 dagers varighet av behandlingen |
*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følge