1. Bakgrunn

• Luftveisinfeksjoner utvikler seg oftere til pneumoni hos eldre enn hos yngre
• Pneumoni er etter urinveisinfeksjoner hyppigste årsak til bakterielle infeksjoner i sykehjem
• Pneumoni er en av hovedårsakene til sykehusinnleggelser og død blant sykehjemspasienter

2. Etiologi

• Pneumokokker>>Hemophilus influenza> andre gram negative staver, moraxella catarrhalis, gule stafylokokker, streptokokker etc. Mycoplasma og Chlamydophilia, samt Legionella, forekommer sjelden i sykehjemspopulasjonen
• Hos pasienter som ankommer sykehjem med nosokomiale sykehuspneumonier, er forekomsten av spesielt gram negative bakterier og gule stafylokokker høyere
• Ved aspirasjonspneumoni sees ofte en polymikrobiell infeksjon med innslag av anaerober

3. Klinikk

• Klassisk presentasjon
  • Hoste, purulent ekspektorat, respirasjonsavhengige stingsmerter i toraks
  • T > 38 °C eller < 36 °C, takypne, takykardi, inspiratoriske knatrelyder, dempning
• NB! Ofte tillegg av kryptiske symptomer
  • Urininkontinens/retensjon, delirium, falltendens, næringsvegring, nedsatt mobilitet etc.
• Klinisk skåring, bruk med skjønn! Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt
  • CRB-65 skår (0-1: lett pneumoni, 2: moderat pneumoni, 3-4: alvorlig pneumoni)
    • Forvirring (Confusion) 1p.
    • Respirasjonsfrekvens > 30/min 1p.
    • Blodtrykk: Systolisk <90 eller diastolisk <60 1p.
    • Alder: + 65 år 1p.

4. Diagnostikk

• CRP, leukocytter med differensialtelling. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
• Ekspektoratprøve har vanligvis liten praktisk nytte på grunn av vanskeligheter med å få representativt materiale
• Nasofarynksprøve til dyrkning / PCR kan av og til være aktuelt, spesielt ved alvorlig forløp eller mistanke om mykoplasma/klamydofilia/pertussis/legionella/influensa
• Røntgen toraks aktuelt ved uklar klinisk diagnose, mistanke empyem/abscess, eller betydelige symptomer
• Pneumokokk-og legionella antigen i urin sjelden aktuelt, må i så fall analyseres ved HUS

5. Behandling

• Tilstreb behandling av infeksjonen i sykehjem dersom dette er praktisk mulig og medisinsk forsvarlig
• Ved pneumoni hos pasient med kort forventet levetid/alvorlig demens bør en vurdere om målrettet behandling er etisk riktig. Dette kan være en vanskelig beslutning, som krever en god diskusjon med pasienten og/eller pårørende. Ha lav terskel for drøfting med erfaren kollega eller teamoverlege og bruk beslutningsskjema i GBD
• 02-tilførsel ved akutt respirasjonssvikt, tilstreb Sa02 > 90-92 %
• Væske iv. ved tegn til systemisk infeksjon/ sepsis
• Antibiotikabehandling, se tabell 1 under

6. Forebygging

• God hoste- og håndhygiene
• Forebygge aspirasjon hos disponerte; forsiktighet ved måltider, eventuelt hevet sengerygg om natt
• Årlig influensavaksinering - forebygger sekundære bakterielle pneumonier
• 23-valent pneumokokkvaksine (Pneumovax ®)
  • Bør gis hvert 10. år til de fleste sykehjemsbeboere men kan utelates hos de aller eldste og skrøpeligste
  • Beskytter primært mot invasiv pneumokokksykdom hos eldre

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved pneumoni

Indikasjon	Medikamenter*	Dosering	Varighet	Kommentarer
Standardregime ved CRB-65 skår 0-2	Penicillin V (Apocillin®) po. eller Penicillin G iv.   Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold vurder   Amoksicillin (Imacillin®) po. eller Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po.	1 g x 4   1.2 g x 4           500 mg x 3     2 tbl. x 2	5-7 dager	Penicillin skal alltid doseres 4 ganger per døgn. Om det startes med iv. behandling: overgang til po. straks klinikken tillater det. Som regel uproblematisk å behandle i sykehjem. Obs nyrefunksjon ved bruk av TMP-STX. Doksycyklin kan også være et alternativ, spesielt dersom pasienten har problemer med å få i seg tabletter
Standardregime Ved CRB-65 skår 3-4	Penicillin G iv. eller Cefuroksim (Zinacef®) iv. eller Cefotaksim iv. eller Ceftriakson iv/im**	1.2 - 3 g x 4   1.5 g x 3   1-2 g x 3   1-2 g x 1	7-10 dager	Klinisk vurdering viktig. Penicillin i monoterapi kan ofte forsøkes, spesielt om pasient kommer rett fra hjemmet. Cefotaksim/ceftriakson mest aktuelt ved alvorlig nosokomial pneumoni etter sykehusopphold. Eventuelt innleggelse vurderes utfra totalsituasjonen. Mange av disse kan behandles ved ressurssterke sykehjem
Ved penicillin straks-allergi (type I)	Erytromycin etylsuksinat (Abboticin®) po/iv eller     Erytromycin base (Ery-Max®) po. eller Klindamycin (Dalacin®) po/iv       eller Doksycyklin po./iv.	500 mg x 4/1000 mg x2 po., 250 mg x 4/500 mg x iv.   250 mg x 4/500 mg x 2   150-300 mg x 4 po./ 300-600 mg x 3 iv.       200 mg første døgn, siden 100 mg x 1	5-10 dager	Erytromycin base absorberes bedre en erytromycin etylsuksinat og gir oftere gastrointestinale bivirkninger
Ved penicillinallergi, ikke type I	Cefuroksim iv.	1.5 g x 3	5-10 dager	Dersom kun po. behandling er indisert, kan erytromycin, klindamycin, doksycyklin og trimetoprim-sulfa i utgangspunktet alle brukes
Ved mistanke om/verifisert mild aspirasjonspneumoni   Ved alvorlig aspirasjonspneumoni	Penicillin V po. eller Penicillin G iv.   Penicillin G iv. + Metronidazol po/iv. eller Piperacillin/tazobactam (Tazocin®) iv.	1 g x 4   1.2 g x 4   1.2-3 g x 4   500 mg x 3 po/ 500 mg x 3iv   4 g x 3	7-10 dager	Penicillin kan evt. erstattes av Cefotaksim 1 g x 3 eller Ceftriakson 1-2 g x 1 ved terapisvikt og alvorlig forløp NB! Husk at ved aspirasjon oppstår det primært en steril pneumonitt. Om symptomer vedvarer utover 48 timer, er antibiotika vanligvis indisert
Ved terapisvikt på behandling med kefalosporiner eller  mistanke om nosokomial  infeksjon med multiresistente bakterier	Piperacillin/tazobactam iv.	4 g x 3	8-14 dager	Piperacillin-tazobactam er ikke tilgjengelig på alle sykehjem og må evt. bestilles inn. Evt. bruk bør diskuteres med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner
Ved mistanke om/verifisert atypisk pneumoni	Erytromycin etylsuksinat po./iv. eller     Erytromycin base po. eller   Doksycyklin po./iv.	500 mg x 4/1000 mg x 2 po., 250 mg x 4/500 mg x 2 iv.   250 mg x 4/500 mg x 2   200 mg første døgn, siden 100 mg x 1	10 dager	Sjeldent forekommende i sykehjem. Som regel uproblematisk å behandle lokalt
Ved mistanke om / verifisert legionella	Azitromycin (Azitromax®) iv. eller Ciprofloksacin (Ciproxin®) iv./po.	1 g x 1     400-600 mg x 2 iv. / 500-750 mg x 2 po.	7-10 dager	Meget sjelden i sykehjem. Vurder alltid innleggelse dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Ved langsom effekt og hos immunsupprimerte: opptil 21 dagers varighet av behandlingen

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følge