Angst og depresjoner
1. Bakgrunn
- Angst og depresjon opptrer ofte samtidig, og symptomene er ofte mer uspesifikke enn hos yngre
- Depresjon er en vanlig og ofte underdiagnostisert lidelse hos eldre, og rammer opptil 20-40 % av pasienter i sykehjem
- Depresjon opptrer oftere ved alvorlig somatisk sykdom og ved demens
- Depresjon kan være tilbakevendende eller oppstå for første gang hos eldre
- Angst oppstår sjeldnere for første gang i alderdommen, men er en hyppig forekommende lidelse ved demens
- Opptil halvparten av sykehjemspasienter har symptomer på depresjon
- Eldre med depresjon synes også å ha en økt risiko for utvikling av Alzheimers sykdom og vaskulær demens
- Eldre med depresjon har en høyere selvmordsrate enn yngre
2. Klinikk
- Typiske depressive symptomer
- Tristhet, søvnforstyrrelser, redusert matlyst og vekttap, lav selvfølelse, agitasjon, affektmatthet, konsentrasjonsvansker, depressivt tankeinnhold, isolering, interesseløshet, psykomotorisk retardasjon, psykotiske symptomer (spesielt stemningskongruente vrangforestillinger om synd, skyld og verdiløshet), suicidalitet.
- Atypiske depressive symptomer
- Maskerte symptomer- somatiske plager, hypokondri, pseudodemens, sinne og aggresjon
- Angstsymptomer
- Indre uro, fysisk uro og anspenthet, konsentrasjonsvansker, panikkanfall, søvnvansker, fobier, tvangssymptomer, somatiske symptomer som hjertebank, dyspné, hyperventilasjon, kvalme, svimmelhet, munntørrhet etc.
- Obs. angst hos pasienter med demens ved økt forvirring eller klamrende atferd
3. Diagnostikk
- Anamnese
- Førstegangsdepresjon/tilbakevendende? Utløsende årsak? Tidligere kjent psykisk sykdom? Viktige komparentopplysninger? Personlighetstrekk? Somatisk sykdom, for eksempel hyper- eller hypotyreose?
- Obs. psykiske bivirkninger av følgende medikamenter
- Opioider, benzodiazepiner, antipsykotika, medikamenter mot Mb. Parkinson, beta-blokkere, kortikosteroider, H2-blokkere
- Obs. somatisk sykdom
- Hypo/hypertyreose, anemi, vitamin B12-mangel, hjertesvikt, kreft, hjerneslag, Mb. Parkinson, hyperkalsemi
- Tester
- Bruk også klinisk skjønn, cut-off-verdier angitt under er kun veiledende
- Kognitiv svikt? Obs pseudodemens, dvs. depresjon med demensliknende atferd
- Suppler med MMSE-NR og klokketest, eventuelt MR caput
- Cornell skala for vurdering av angst og depresjon ved demens
- Cut-off: skår > 8
- Tilgjengelig via http://www.aldringoghelse.no
- Ved fravær av kognitiv svikt
- To enkle screeningspørsmål før depresjon
- Har du i løpet av den siste måneden vært plaget med en følelse av nedstemthet, depresjon eller håpløshet?
- Har du i løpet av den siste måneden vært plaget med en følelse av manglende interesse eller glede?
- Disse to spørsmålene kan bidra til å identifisere pasienter med depresjon
- Geriatrisk depresjonsskala (GDS - 15 ledd)
- Skår>5-9 indikerer depresjon
- NB! Prediktiv verdi av GDS synker ved samtidig demens
- Tilgjengelig via www.aldringoghelse.no
- Montgomery and Aasberg depression rating scale (MADRS)
- Indisert ved GDS >5
- Skår >20 indikerer depresjon
- Tilgjengelig via http://legehandboka.no/skjemakalkulatorer/kalkulatorer/psykiatri/montgomery-andaasberg-depression-rating-scale-madrs-3271.html
- Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)
- 7 spørsmål hver om henholdsvis angst og depresjon
- Maksimal delskår 21, totalskår 42
- Cut-off: skår>8, evt. >16 totalt
- Tilgjengelig via http://www.svri.org/sites/default/files/attachments/2016-01-13/HADS.pdf (på engelsk)
- To enkle screeningspørsmål før depresjon
4. Behandling
- Ikke-medikamentell behandling
- Miljøtiltak
- Stabile rammer, trygghet og terapeutisk allianse, jeg-støttende/ bekreftende holdning, bryte eventuell isolasjon, aktivisering, avspenningsøvelser, eventuelt redusert inntak av koffein og alkohol
- Lysbehandling
- Kan være aktuelt ved vinterdepresjoner og søvnvansker
- Vurdere henvisning til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ved alvorlig eller behandlingsrefraktær angst/depresjon
- Psykoterapi
- ECT-behandling
- Spesielt ved melankoliform og psykotisk depresjon med selvmordsfare og uttalt næringsvegring
- Miljøtiltak
- Medikamentell behandling, se tabell 1
- NB! Effekten av antidepressiva ser ut til å være mindre hos eldre > 65 år enn hos yngre individer
- Veiledende skår på tester som kan indisere medikamentell behandling
- GDS > 8 (15-ledd), MADRS >20, Cornell >8, HAD >8, eventuelt > 16 totalt
- Generelt lavere doser for eldre– «start low, go slow»
- Varighet av medikamentell behandling ved depresjon
- Minst 6-12 måneder etter klinisk remisjon ved første episode, minst to år ved gjentatte episoder
- Benzodiazepiner bør begrenses til korttidsbruk (uker) pga. kortvarig effekt, bivirkninger og seponeringsreaksjoner
- Oxazepam er førstevalg på grunn av kortere halveringstid enn andre benzodiazepiner og færrest kognitive bivirkninger
- Antidepressiva må evalueres senest etter 2 måneder på adekvat dose. Dersom ingen effekt må preparatet seponeres og skifte til antidepressiva med annen virkestoff vurderes
- Ved tvil om effekt kan serumkonsentrasjonsmålinger være av verdi.
NB! Husk medikamentfaste ved måletidspunktet
Tabell 1. Medikamentell behandling av angst og depresjon
Indikasjon | Medikament | Dosering | Kommentar |
Angst/depresjon; moderat til alvorlig grad |
1. Citalopram (Cipramil ®) /Escitalopram (Cipralex ®) /Sertralin (Zoloft ®) 2. Mirtazapin (Remeron ®) / Mianserin (Tolvon®) 3. Venlafaksin (Efexor Depot®) |
1. 10 / 5 / 25 mg x 1, evt. doble dosen etter 2-4 uker 2. 15 / 10 mg x 1, evt. doble dosen etter 2-4 uker 3. 37,5 - 75 mg x 1, evt. doseøkning til normal maksdose 150 mg x 1 |
1. SSRI førstevalg pga. mest gunstig bivirkningsprofil 2. Spesielt gunstig ved søvnvansker, kan evt. legges til SSRI. 3. Har aktiverende effekt, obs. nyrefunksjon ved dosering |
Alvorlig psykotisk depresjon |
1. SSRI (dosert som over) + Quetiapin (Seroquel®) eller 2. SSRI (dosert som over) + Olanzapin (Zyprexa®) |
Startdose 25mg x2, deretter øke ved behov med 25 mg hver 4.dag inntil maksdose 200- 300mg. Dersom sedasjon størst dose kveld. Starte med 2,5 mg x 1 og øke ved behov med 2,5 mg hver 4.dag til maksdose 10mg x 1. Kan gis kveld. |
Tillegg av mirtazapin eller mianserin kan vurderes. Obs. virkning/bivirkning. Demping av angst og uro skjer i løpet av dager, antipsykotisk effekt kan ta uker |